TERAPIA
COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
Sumário
1- PSICOTERAPIA
1.1 CONCEITOS DE PSICOTERAPIA
-
Recurso para lidar com as dificuldades da existência em todas
as formas que o sofrimento humano pode assumir, como transtornos
psicopatológicos, crises pessoais, conflitos conjugais e familiares, crises
profissionais, distúrbios psicossomáticos, dificuldades nas transições da vida,
etc.;
-
É um espaço especial de atenção às dificuldades da vida e aos
caminhos internos para solucioná-los, onde seus resultados demonstram uma
grande potência de transformação de vidas, oferecendo uma oportunidade de
compreender e mudar os padrões de vínculo e relação interpessoal.
Psicoterapia é um método de tratamento mediante o
qual um profissional treinado, valendo-se de meios psicológicos, especialmente
a comunicação verbal e a relação terapêutica, realiza, deliberadamente, uma
variedade de intervenções, com o intuito de influenciar um cliente ou paciente,
auxiliando-o a modificar problemas de natureza emocional, cognitiva e
comportamental, já que ele procurou com essa finalidade (STRUPP, 1978 apud
CORDIOLI, 2008).
Em termos etimológicos, terapia está relacionada
com a cura, então quando nos referimos à psicoterapia, estamos falando da cura
por intermédio da psique.
Na psicoterapia a psique é trabalhada a favor do
paciente buscando desenvolvimento de habilidades que o ajudem a enfrentar as
adversidades no presente, ou seja, podemos conceituá-la também como um processo
de mudança, de solução dos problemas causados pela falta de adaptação frente às
dificuldades da vida, de aprendizado, de como refletir, analisar e tentar viver
melhor.
Wampold (2001) diz que a
psicoterapia é um tratamento primariamente interpessoal, baseado em princípios
psicológicos, que envolve um profissional treinado e um paciente ou cliente
portador de transtorno mental, problema ou queixa, o qual solicita ajuda, sendo
o tratamento planejado pelo terapeuta com o objetivo de modificar o transtorno,
problema ou queixa, e é adaptado a cada paciente ou cliente em particular.
De acordo com a
Resolução do Conselho Federal de Psicologia sobre esse tema, temos:
Art. 1º - A Psicoterapia é prática do
psicólogo por se constituir, técnica e conceitualmente, um processo científico
de compreensão, análise e intervenção que se realiza por meio da aplicação
sistematizada e controlada de métodos e técnicas psicológicas reconhecidos pela
ciência, pela prática e pela ética profissional, promovendo a saúde mental e
propiciando condições para o enfrentamento de conflitos e/ou transtornos
psíquicos de indivíduos ou grupos (RESOLUÇÃO CFP N.º 010/00).
Veja algumas resoluções sobre prestação de
serviço por meio da psicoterapia no final deste módulo. Veremos adiante, que a
psicoterapia se distingui de outras modalidades de tratamento por ser muita
mais uma atividade colaborativa entre o paciente e o terapeuta do que uma ação
predominantemente unilateral, exercida por alguém sobre outra pessoa, como
ocorre com outros tratamentos médicos.
Quando falamos de tempo de duração da
psicoterapia, isso pode variar de semanas até anos, vai depender muito do tipo
de psicoterapia, da abordagem usada e dos objetivos que se buscam. Por exemplo,
a psicoterapia breve trabalha com objetivos mais específicos, então é bem mais
rápida que uma psicoterapia que vai trabalhar com uma psicopatologia mais
severa, que envolverá conteúdos muito mais profundos.
A
psicoterapia pode ser aplicada para tratar diversos fins como:
- Resolução
de conflitos pessoais, interpessoais, conjugais, familiares e profissionais;
- Amadurecimento
pessoal, para um autoconhecimento melhor, reflexão e descoberta de novos modos
de conduzir a própria vida;
- Crises existenciais;
- Transições difíceis como luto;
- Crises profissionais;
- Mudanças de fases de vida (puberdade, adolescência, vida
adulta, menopausa, envelhecimento, etc.);
- No
tratamento de vários transtornos como depressão, anorexia, bulimia, pânico,
fobias, frigidez, impotência, etc.
A psicoterapia é importante, pois vai nos ajudar
a perceber questões que estão obscuras, vai nos ajudar a rever nossa história
de vida de um ângulo diferente, vai nos ensinar a reconhecer nossos padrões de
comportamento e aprender formas de influenciar e lidar com esses padrões que
são responsáveis por como nós agimos, nos relacionamos, pensamos e sentimos.
Artur Scarpato cita
alguns motivos importantes que explicam porque a psicoterapia funciona:
- Ao
dividir um problema, o sujeito está compartilhando um problema, e isso ajuda a
aliviar a carga emocional e seu sofrimento.
- O
vínculo estabelecido entre terapeuta e cliente tem poder curativo, pois é mais
fácil superar muitas dores mediante uma relação autêntica de respeito mútuo do
que sozinho.
- A
psicoterapia faz o sujeito parar para refletir sobre a própria vida e quando
fazemos isso permitimos muitas mudanças de orientação, sentido, rumo e
aprofundamento de nossas experiências.
- O psicoterapeuta
vai ajudar a perceber as coisas de um ângulo que você não tinha visto antes e
nem suspeitava ser possível.
- O
psicoterapeuta recebeu formação adequada e conhece teorias psicológicas que
ajudam na compreensão do que ocorre com o sujeito, auxiliam a identificar o que
pode estar errado em sua vida, a direção que você está seguindo e as mudanças
de rumo necessárias.
- Ele
também tem prática com técnicas que tornam possível descobrir aspectos da
personalidade que seriam inacessíveis a uma observação não treinada e está
preparado para compreender você a partir do vínculo que você estabelece com
ele, das respostas emocionais que você suscita nele.
- Essa
presença autêntica no vínculo com o cliente permite que essa relação funcione
como catalisador de processos de mudança como superação dos efeitos de traumas
de relacionamentos anteriores.
De acordo com Cordioli (2008) a
psicoterapia, originalmente chamada de cura pela fala, tem suas origens na
medicina antiga, na religião, na cura pela fé e no hipnotismo. Entretanto, foi
ao final do século XIX que ela passou a ser utilizada no tratamento das doenças
denominadas nervosas e mentais, tornando-se uma atividade médica inicialmente
restrita aos psiquiatras.
Somente no século XX outros profissionais passaram
a exercê-la, como médicos clínicos, psicólogos, enfermeiros, assistente
sociais, ultrapassando assim as fronteiras do modelo médico.
Na atualidade existe um relativo consenso
que as terapias são efetivas, além de uma concordância que uma boa parte dos
seus efeitos deve-se a um conjunto de fatores que envolvem as técnicas efetivas
utilizadas, em que cada abordagem possui as suas e também fatores específicos a
todas as psicoterapias.
Cordioli
(2008) cita alguns elementos comuns a toda psicoterapia:
→ Ela deve ocorrer no contexto de uma relação de confiança
emocionalmente carregada em relação ao terapeuta, pois se o paciente não sente
essa confiança, ficará um pouco difícil haver uma colaboração e assim o
paciente não expressará o que o levou ao setting.
→ A psicoterapia ocorre em um contexto terapêutico, no qual o
paciente acredita que o terapeuta irá ajudá-lo e confia que esse objetivo será
alcançado, assim consegue-se estabelecer uma boa relação e permanecer na
terapia.
→ De acordo com Frank (1973) citado por Cordioli
(2008), existe uma racional, um esquema conceitual ou um mito que provê uma
explicação plausível para o desconforto, no caso um sintoma/um problema, e um
procedimento ou um ritual para ajudar o paciente a resolvê-lo, ou seja, existe um
problema e este pode ser explicado por uma teoria que com suas técnicas buscará
ajudar.
1.3 EQUÍVOCOS SOBRE A TERAPIA COGNITIVA E
COMPORTAMENTAL
Nota-se que a Terapia Cognitiva tem sido
frequente e equivocadamente identificada como Terapia Comportamental,
originando a ideia, comum entre terapeutas treinados na abordagem
comportamental, de que estariam naturalmente habilitados a praticá-la.
A abordagem cognitiva e comportamental tem
concepções de ser humano e modelos de personalidade e de psicopatologia
diferentes. Entretanto, isso não quer dizer que elas não possam ser trabalhadas
juntas, ao contrário, muitas pesquisas demonstram que há eficácia quando
trabalhadas em conjunto.
A mudança da terapia cognitiva e de suas técnicas
para as características comportamentais requer uma adaptação da visão de ser
humano e a adoção dos modelos cognitivos de personalidade e psicopatologia.
Essa integração de elementos da Terapia
Comportamental à Terapia Cognitiva pode ser feita sim, resultando na assim chamada
Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC). Essa fusão é viável desde que as
técnicas comportamentais sejam empregadas com a finalidade de mudar cognições,
e não comportamentos, ou seja, são usadas técnicas comportamentais destinadas a
mudar cognições e não comportamentos.
Porém, a mudança de cognições consequentemente
modifica comportamentos. É importante que fique claro que o objetivo primeiro e
principal é a mudança da cognição, mas que resulta na mudança dos
comportamentos. Desse modo, a Terapia Cognitiva, a TCC, adota a hipótese de
primazia das cognições sobre emoções e comportamentos e conceitua as cognições
como eventos mentais.
2- TERAPIA
COMPORTAMENTAL
2.1 HISTÓRICO
Sabemos que antes do Behaviorismo existir,
muitas outras escolas de Psicologia o antecederam, e outras surgiram a partir
dele, como a Psicologia Experimental, a Psicologia de Wilhelm
Wundt, o Estruturalismo (sistema da Psicologia de E. B Titchener, que considerava a experiência
consciente como dependente das pessoas que a vivenciava), o Funcionalismo
(sistema de Psicologia que se dedicou ao funcionamento da mente na adaptação do
organismo ao ambiente tendo como precursor William
James), posteriormente o Behaviorismo (ciência
do comportamento concebida por Watson tratando somente do comportamento
passível de observação e descrição em termos objetivos), a Psicologia da
Gestalt (sistema de Psicologia que se dedica
amplamente à aprendizagem e à percepção, sugerindo que a combinação dos
elementos sensoriais produz novos padrões com propriedades que eram
inexistentes nos elementos individuais), a Psicanálise (teoria de Sigmund Freud sobre a personalidade e o sistema de
psicoterapia) que juntamente com o Behaviorismo, incentivaram o surgimento de
diversas subdivisões dentro de cada escola.
Na década de 50, a Psicologia
Humanista (sistema de Psicologia que enfatiza o estudo da experiência
consciente e a integridade da natureza humana) incorporando os
princípios da Psicologia da Gestalt desenvolveu uma reação contra o
Behaviorismo e a Psicanálise.
Em 1960, a Psicologia
Cognitiva (sistema de Psicologia que se concentra nos processos de aquisição do
conhecimento, mais especificamente, na forma de organização das experiências da
mente) desafiou o Behaviorismo a rever o conceito de Psicologia, porque
seu foco principal seria o retorno aos estudos dos processos conscientes.
E posteriormente surgiram a Psicologia
Evolucionista, a Neurociência Cognitiva e a Psicologia Positiva. Nesse tópico
nos restringiremos ao Behaviorismo, chamada atualmente
de Psicologia Comportamental.
De acordo com
Schultz & Schultz (2005) muitos nomes marcaram a história da Psicologia e
suas escolas:
→ No Estruturalismo
temos nomes como Wundt, Stumpf, Kulpe, Titchener, Brentano, Ebbinghaus.
→ No Funcionalismo temos James, Dewey,
Munsterberg, Angell, Carr, Hall, Cattell, Witmer, Scott, Woodworth.
→ Na Psicanálise figuras como Freud, Jung, Adler,
Horney se destacaram.
→ No Behaviorismo temos Thorndike, Pavlov, Watson, Hull, Bekhterev, Lashley, Tolman,
Skinner, Rotter, Bandura.
→ Na Psicologia da
Gestalt se destacaram Wertheimer, Koffka, Kohler e Lewin.
→ Na Psicologia
Humanista temos Maslow e Rogers.
→ Na Psicologia
Cognitiva, Miller e Neisser.
→ Na Psicologia
Positiva, Seligman.
Tudo começou quando, no ano de
1913, foi marcada uma espécie de declaração de guerra, com o surgimento de um
movimento de protesto cuja intenção era dilacerar as visões antigas, buscando
uma ruptura com ambas as posições, seus líderes não desejavam modificar o
passado, muito menos manter alguma relação com ele, esse movimento
revolucionário foi chamado de Behaviorismo e foi promovido pelo psicólogo B.
Watson, com 35 anos de idade (Figura 1).
Como já citamos, o
Estruturalismo e o Funcionalismo desempenharam papéis importantes, só que foram
suplantadas por três escolas, o Behaviorismo, a Psicologia da Gestalt e a
Psicanálise.
Segundo Atkinson (2002), das três, a que
teve maior influência na América do Norte foi o Behaviorismo, que acreditava
que para a Psicologia ser uma ciência, os dados psicológicos deveriam estar
abertos ao exame público como os dados de qualquer outra ciência.
Além disso, essa teoria defendia o
comportamento como público e a consciência como privada, assim a ciência
deveria tratar apenas dos fatos públicos. Uma vez que os psicólogos estavam
ficando impacientes com a introspecção, um novo Behaviorismo foi rapidamente
aceito.
Schultz & Schultz (2005) afirmam que as
premissas básicas de Watson eram simples, diretas e ousadas, buscando uma
Psicologia científica que lidasse exclusivamente com os atos comportamentais
observáveis e passíveis de descrição objetiva, por exemplo, em termos de
estímulos e respostas.
Watson rejeitava
qualquer termo ou conceito mentalista, na sua visão palavras como imagem,
sensação, mente e consciência, que eram adotadas desde antes da filosofia
mentalista, não significavam absolutamente nada para a ciência do
comportamento.
Ele afirmava ainda que ninguém jamais tinha tocado,
visto, cheirado, experimentado ou transferido de um lugar a outro a
consciência, sendo sua definição tão improvável como o conceito de alma.
Deve-se ficar claro que não foi Watson que deu origem às ideias básicas do
movimento Behaviorista, elas já vinham sendo desenvolvidas há algum tempo tanto
na Psicologia como na biologia.
Como qualquer outro
fundador, o que Watson fez foi organizar e promover as ideias e as questões já
aceitáveis para o Zeitgeist intelectual da época, assim ele destacou questões
como:
- A
tradição filosófica objetivista e mecanicista;
- A
Psicologia animal;
- A
Psicologia funcional.
Dessa forma, Watson começou a trabalhar com
questões que focassem apenas algo que fosse visível, audível ou palpável. Para
entendermos melhor as ideias de Watson faremos um breve balanço de como
surgiram algumas ciências.
Encontramos em Baum (1999) a definição de
Behaviorismo como um conjunto de ideias sobre o comportamento, não como uma
ciência, mas como uma filosofia da ciência.
Esse conceito fica mais bem entendido
quando percebemos que houve um rompimento de várias ciências com a filosofia,
todas começaram seus estudos com a filosofia e posteriormente se separaram. Uma
ruptura de ciências como a astronomia, física, química, biologia com a filosofia,
ciência da qual se originaram, sendo que com a Psicologia não foi diferente.
Os psicólogos da época acreditavam que
seguindo os métodos objetivos que eram verificáveis e replicáveis em
laboratórios, a Psicologia poderia transformar-se numa verdadeira ciência.
Em 1913, Watson
articulou a crescente insatisfação dos psicólogos com a introspecção e a
analogia como métodos. Ele defendia que a Psicologia deveria ser definida como
ciência do comportamento e não como ciência da consciência.
Dessa forma, evitar os termos relacionados com
consciência e mente deixaria a Psicologia livre para estudar o comportamento
humano e social. Ele contestou bastante o antropocentrismo.
Para Watson, o caminho era fazer da Psicologia
uma ciência geral do comportamento, que compreendesse todas as espécies, e que
estudaria apenas o comportamento objetivamente observável e deixaria de lado a
subjetividade da introspecção e as analogias entre homem e animal.
Com a ciência do comportamento veio a noção de
que o comportamento é determinado unicamente pela hereditariedade e pelo
ambiente. Em contrapartida a essa tese temos o livre-arbítrio, que é a
capacidade de escolha, e supõe um terceiro elemento além da hereditariedade e
do ambiente, que ele diz ser algo que vem de dentro do indivíduo. O
livre-arbítrio afirma que a escolha não é uma ilusão, pois são as próprias
pessoas que causam o comportamento.
De acordo com Baum (1999), alguns filósofos
tentaram conciliar determinismo com livre-arbítrio e propuseram para o
livre-arbítrio teorias chamadas de “determinismo brando” e “teorias
compatibilizadoras”. A primeira deixa implícita que o livre-arbítrio é apenas
uma experiência, uma ilusão, e não uma relação causal entre pessoa e ação; já a
segunda define livre-arbítrio como deliberação antes da ação, isto é,
comportamento que pode ser determinado pela hereditariedade e pelo ambiente
passado.
A Psicologia
comparativa teve origem na ideia de fazer comparações entre espécies a
fim de conhecer melhor a nossa própria. Passou-se a fazer comparações entre
homem e animal para descobrir seus mecanismos, até mesmo suas formas de pensar
e agir.
Essa Psicologia teve grande influência no
estudo do Behaviorismo. A seguir, citaremos alguns pontos marcantes. Jacques
Loeb acreditava na reação direta e automática do animal a um estímulo.
Para ele, não há qualquer explicação em
termos de definição consciente do animal referente à reação comportamental
forçada pelo estímulo, o que existe é o movimento forçado involuntário, que,
segundo sua teoria, era chamado de tropismo.
Thorndike,
um dos principais pesquisadores para o desenvolvimento da Psicologia animal, elaborou uma teoria de aprendizagem
objetiva e mecanicista com enfoque no comportamento manifesto.
Ele também acreditava que o psicólogo devia
estudar o comportamento, não os elementos mentais ou a experiência consciente,
não interpretando a aprendizagem do ponto de vista subjetivo, mas em termos de
conexões concretas entre estímulos e a resposta, embora não admitisse qualquer
referência à consciência e aos processos mentais.
Ele criou algumas teorias como a do “conexionismo”, que era baseada nas conexões entre as
situações e as respostas, a aprendizagem por tentativa e erro, que era baseada
na repetição das tendências de respostas que levam ao êxito, que posteriormente
ele definiu como “lei do efeito”, em que os atos
que produzem satisfação em determinada situação tornam-se associados a ela,
quando a situação se repete, o ato tende a ocorrer.
Outra teoria seria a “lei do uso e desuso” ou “lei do
exercício”, em que afirmava que quanto mais um comportamento é realizado
em uma situação, mais forte se torna a associação entre comportamento e
situação.
Ivan Pavlov estudou os reflexos condicionados,
que seriam reflexos dependentes na formação entre o estímulo e a resposta.
Seus estudos foram feitos por meio de um aparelho
utilizando cães que estudava a resposta da salivação.
Todos esses estudiosos importantes
influenciaram Watson e seus estudos sobre o comportamento, fortalecendo desde o
início sua intenção de fundar uma escola, onde ele desejava que o novo
Behaviorismo tivesse valor prático e aplicável na vida real.
Para Watson quase
todo comportamento é resultado de condicionamento e que o ambiente molda o
comportamento reforçando hábitos específicos.
Essa escola tendia a discutir os fenômenos
psicológicos em termos de estímulos e respostas, dando origem ao termo Psicologia de estímulo-resposta (E-R). De acordo
Schultz & Schultz (2005), instinto era conceituado por Watson como
respostas condicionadas socialmente e emoções não passavam de uma simples
resposta fisiológica a estímulos específicos.
Embora o Behaviorismo houvesse chamado a atenção
dos psicólogos americanos, nem todos concordavam com a visão de Watson. Alguns
psicólogos desenvolveram sua própria Psicologia Behaviorista, conduzindo a
escola de pensamento em direções distintas.
A carreira
produtiva de Watson na Psicologia durou pouco menos de 20 anos, mesmo
assim, afetou profundamente o curso do desenvolvimento da Psicologia por muito
tempo.
Watson foi um eficaz agente do Zeitgeist,
em uma época de mudanças não apenas na Psicologia, como também nas atitudes
científicas em geral, ele tornou a metodologia e a terminologia da Psicologia
mais objetiva, embora hoje suas formulações não sejam mais válidas.
O Behaviorismo de Watson constituiu o primeiro
estágio da evolução da escola de pensamento comportamental aproximadamente em
1913. Mas não parou por aí! De 1930 a 1960, surge o NeoBehaviorismo, englobando
os trabalhos de Tolman, Hull e Skinner.
Esses estudiosos tinham como tópico central
da Psicologia o estudo da aprendizagem, os comportamentos podem ser entendidos
por leis de condicionamentos e o operacionismo.
E o terceiro
estágio da evolução Behaviorista, que vai de 1960 e perdura até hoje, chamado
de neoneoBehaviorismo ou socioBehaviorismo, incluindo trabalhos de Bandura e
Rotter, que enfocam o retorno do estudo dos processos cognitivos, mas mantendo
a abordagem na observação do comportamento manifesto.
Edward Tolman foi um dos primeiros convertidos ao
Behaviorismo e criou o termo Behaviorismo Intencional, que combina o estudo
objetivo do comportamento com a ponderação da intenção ou a orientação do
propósito no comportamento. Seu principal enfoque, segundo Schultz &
Schultz (2005), estava no problema de aprendizagem.
Tolman rejeitou a lei do efeito de Thorndike,
afirmando que a recompensa ou o esforço exerciam pouca influência sobre a
aprendizagem, e em seu lugar propunha uma explicação cognitiva para a
aprendizagem, sugerindo que a repetição do desempenho de uma tarefa reforça a
relação aprendida entre as dicas ambientais e as expectativas do organismo,
dessa forma, o organismo acaba conhecendo seu ambiente, afirmando serem essas
relações estabelecidas pela repetição da realização de uma tarefa.
Já Clark Hull usava uma forma de Behaviorismo
mais sofisticada e mais complexa que Watson, embora ainda fosse considerado
como objetivo, reducionista e mecanicista.
Descrevia seu Behaviorismo e sua visão de
natureza humana empregando termos mecanicistas e considerava o comportamento
humano automático e possível de ser reduzido e explicado na linguagem da
física. Sua teoria da aprendizagem concentra-se no
princípio de reforço, a qual é essencialmente a lei do efeito de Thorndike.
Segundo Schultz & Schultz (2005), o
Behaviorismo de Skinner dedicava-se ao estudo
das respostas, preocupando-se em descrever e não em explicar o comportamento, sua pesquisa tratava apenas do comportamento observável,
e ele acreditava que a tarefa de investigação científica era estabelecer as
relações funcionais entre as condições de estímulos controladas pelo
pesquisador e as respostas subsequentes do organismo.
Skinner não duvidava da existência das condições
mentais ou fisiológicas internas, apenas não aceitava sua validade no estudo
científico do comportamento. Em seus experimentos,
Skinner conceituou condicionamento operante como uma situação de aprendizagem
que envolve o comportamento emitido por um organismo em vez de eliciado por um
estímulo detectável. Esse comportamento ocorre sem qualquer estímulo
antecedente externo observável.
Skinner também criou a lei da aquisição, em
que a força de um comportamento operante aumenta quando, em seguida, recebe um
estímulo reforçador. No terceiro estágio da evolução
behaviorista chamado de neoneoBehaviorismo ou socioBehaviorismo, Bandura,
Rotter e outros seguidores adotavam uma forma de Behaviorismo bem mais distinta
que a de Skinner.
Eles questionavam
sua total negação aos processos mentais ou cognitivos e propunham em seu lugar
uma aprendizagem social, uma reflexão sobre um movimento cognitivo mais
amplo na Psicologia como um todo.
Estes teóricos
defendiam os pensamentos (cognições), o que fez com que fosse criada uma
divisão no Behaviorismo: nascendo a Psicologia cognitiva. Outros autores desta escola são: Albert Bandura, Julian
Rotter e Aaron Beck. Eles acreditavam que o comportamento pode ser
entendido também a partir da cognição, e que o aprendizado pode existir sem a
necessidade de condicionamento em laboratório, mas pela observação e elaboração
do que foi visualizado.
Bandura desenvolveu
termos como Reforço Vicário (noção de que o
aprendizado pode ocorrer por observação do comportamento de outras pessoas e
das consequências decorrentes, e não apenas experimentando o reforço
diretamente) e Autoeficácia (a percepção do
indivíduo de sua autoestima e a competência em lidar com os problemas da vida).
Rotter desenvolveu
uma forma de Behaviorismo que, como a de Bandura, inclui referência às
experiências subjetivas internas, sendo menos radical
que o de Skinner. Rotter concentrou sua pesquisa nas crenças a respeito da origem do reforço.
Ele acreditava num Locus de controle (a
ideia sobre a origem do reforçamento, havendo o lócus de controle interno –
crença de que o reforço depende do próprio comportamento das pessoas e Locus de
controle externo – reforço depende das forças externas).
Segundo Schultz & Schultz (2005),
apesar do debate interno a respeito da questão cognitiva no Behaviorismo ter
provocado mudanças no movimento behaviorista, que se seguiram desde Watson até Skinner, é importante lembrar que Bandura,
Rotter e outros neoneobehavioristas que são defensores da abordagem cognitiva
ainda se consideram behavioristas.
Assim, eles podem ser chamados de behavioristas
metodológicos, porque se referem aos processos cognitivos internos como parte
do objeto de estudo da Psicologia, enquanto os behavioristas radicais acreditam
que a disciplina devia se dedicar ao estudo do comportamento público e do
estímulo ambiental, e não dos estudos internos presumidos.
Watson era
behaviorista metodológico e Skinner era behaviorista radical. Já Hull, Tolman,
Bandura e Rotter podem ser classificados como metodológicos. Sabe-se que
o domínio do tipo de Behaviorismo de Skinner chegou ao auge na década de 1980 e
diminuiu depois de sua morte em 1990.
Skinner até admitiu que sua abordagem
estivesse perdendo terreno e que o impacto da abordagem cognitiva aumentava. E,
hoje, o Behaviorismo que permanece vivo na Psicologia
contemporânea, principalmente na Psicologia
aplicada, é diferente daquele que surgiu nas décadas entre o manifesto
de Watson, em 1913, e a morte de Skinner, em 1990.
Hoje, muitos autores conceituam como uma
abordagem que trabalha os problemas psicológicos baseada na filosofia da
ciência conhecida como Behaviorismo Radical e na ciência do comportamento,
Análise Experimental do Comportamento.
O Behaviorismo radical, muito trabalhado
atualmente por alguns terapeutas, defende que o comportamento dos organismos é
ordenado, passível de ser estudado cientificamente na mesma forma das ciências
naturais, assim busca-se descobrir os eventos no ambiente que determinam os
seus comportamentos-problema e os que os mantêm. Na
terapia comportamental, pensamentos e sentimentos são considerados
comportamentos, diferentes apenas pela forma como se pode ter acesso a
eles, pois este se dá por meio do relato verbal daquele que pensa e sente, ou
seja, pensamentos e sentimentos também são levados em
consideração, analisados e passíveis das intervenções do terapeuta.
Cada terapeuta, de acordo
com sua abordagem segue uma linha, mas com o mesmo objetivo, ou seja, melhora e
bem-estar do seu paciente, no caso do terapeuta comportamental, ele entende que
o cliente é único e seus problemas ou dificuldades são produto de uma história
particular. Com isso, percebe-se uma humanização do processo psicoterápico, buscando
assim, entender cada cliente e cada história, antes de propor qualquer
intervenção.
Seu principal instrumento é a análise
funcional, ou o levantamento criterioso das variáveis – eventos, acontecimentos
– que estejam funcionalmente relacionados com os comportamentos desejáveis e
indesejáveis do cliente. Com esse entendimento, é possível propor uma
estratégia eficaz no alcance do bem-estar e da melhora do paciente, mas que
fique claro que, na maioria das vezes, não é fácil se chegar a essas variáveis.
De acordo com Saffi, Savoia e Lotufo (2008), a terapia comportamental utiliza
na clínica os conhecimentos derivados das teorias da aprendizagem, sua
principal fonte teórica é o comportamento operante.
Diz-se muito que se
trata de uma terapia superficial e que aborda apenas o sintoma, mas isso não é
verdade, ela pode ser aplicada a toda gama de problemas humanos, tanto
para o autoconhecimento como para as dificuldades e conflitos interpessoais. Só
que é uma abordagem que exige conhecimento teórico e técnico sofisticado e o terapeuta deve possuir empatia, interesse pelo paciente e
calor humano.
O terapeuta comportamental busca combater
os comportamentos-problema, ao mesmo tempo em que busca instalar e aumentar a
frequência de comportamentos adequados ao contexto, desejáveis, funcionais e
geradores de satisfação e felicidade. O clínico, entre
outras funções, auxilia com suas análises na construção de um novo repertório
ou no fortalecimento do repertório existente (SKINNER, 1989).
A terapia comportamental é a aplicação do
conjunto de conhecimentos psicológicos, adquiridos segundo os princípios da
metodologia científica, à compreensão e solução de problemas clínicos. Assim, é
uma prática de ajuda psicoterápica baseada na ciência e na filosofia caracterizada
por uma concepção naturalista e determinista do comportamento humano.
Pode ser conceituada também por um processo
de aplicação de princípios da teoria da aprendizagem para a melhoria de
comportamentos específicos e, simultaneamente, de avaliação de quaisquer
modificações observadas, analisando se elas são de fato atribuíveis ao processo
de aplicação e, em caso positivo, a que parte desse processo (BOUCHARD, 1979
apud Saffi, Savoia e Lotufo, 2008).
Para fecharmos esse tópico falaremos mais
um pouco sobre o trabalho do terapeuta comportamental. O
primeiro passo é o bom relacionamento com o paciente, por meio da empatia, do
interesse, do calor humano e de outras qualidades do psicoterapeuta
(SAFFI, SAVOIA E LOTUFO, 2008).
Ele deve fazer a
coleta de informação por meio da anamnese, do uso de diários, de escalas, de
instrumentos diagnósticos e da observação para que se permita conhecer a pessoa
e seus problemas.
A análise funcional
é a ferramenta para a coleta de informações e para o conhecimento da relação
entre a pessoa e seu ambiente.
Por meio dela procura-se estabelecer todas
as relações de contingências que afetam a pessoa procurando-se descrever
operacionalmente o problema, detalhando os estímulos desencadeantes, os
comportamentos envolvidos e as suas consequências.
Sintetizando tudo que já
dissemos, podemos frisar que o terapeuta comportamental focaliza-se no
comportamento manifesto, salientando de acordo com Kaplan e Sadock (2003), a
remoção de sintomas manifestos, sem considerar as experiências privadas ou
conflitos internos do paciente. Percebemos que o objetivo terapêutico de quem
segue essa abordagem é claro e concreto: a extinção de hábitos ou atitudes
mal-adaptativas e sua substituição por padrões novos, apropriados e não
provocadores de ansiedade.
Os métodos inerentes às
terapias do comportamento fundamentam-se na crença fundamental de que as
ansiedades e os comportamentos persistentes e mal-adaptativos foram
condicionados ou aprendidos. Portanto, o tratamento efetivo consiste de variadas
formas de descondicionamento ou desaprendizagem, isto é, o comportamento
inadequado aprendido pode ser desaprendido.
MÓDULO II
2.3 INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES
A terapia
comportamental pode ser indicada e útil para tratar praticamente todos os
problemas de saúde e de comportamento de atuação do psiquiatra ou do
psicoterapeuta, como:
- Fobias
específicas;
- Agorafobia
com ou sem pânico;
- Fobia
social;
- Transtornos
de ansiedade;
- Transtorno
obsessivo-compulsivo;
-
Disfunções sexuais: em especial ejaculação precoce e vaginismo;
-
Dificuldade de relacionamento interpessoal;
-
Reabilitação de doentes crônicos;
-
Depressão;
- Transtornos
alimentares;
- Problemas
de comportamento na infância;
- Problemas
de comportamento na adolescência;
- Abuso
de dependência de álcool e drogas;
- Autoconhecimento.
Cordioli (2008) cita que a terapia comportamental é
também utilizada como coadjuvante no tratamento de:
- Depressão maior, particularmente na fase
inicial de pacientes gravemente deprimidos;
- Transtorno de déficit de atenção e
hiperatividade;
- Estresse pós-traumático;
- Transtornos de impulsos:
Tricotilomania, comprar compulsivo e jogo patológico;
- Déficits de habilidades sociais:
transtornos de personalidade, esquizofrenia, deficiências mental e autismo;
- Deficiência de controle
esfincteriano;
-
Obesidade;
- Hipertensão;
- Insônia
e insônia primária;
- Asma;
- Dor
crônica;
-
Cefaleia, etc.
Cordioli
(2008) também cita algumas contraindicações na terapia comportamental:
→ Níveis de ansiedade muito elevados ou
incapacidade de tolerar aumento dos níveis de ansiedade (transtorno da
personalidade borderline, histriônica);
→ Problemas caracterológicos graves, incapacidade
de estabelecer um vínculo com o terapeuta (personalidade esquizoide ou
esquizotípica);
→ Incapacidade de estabelecer um relacionamento
honesto com o terapeuta (personalidade antissocial);
→ Ausência de motivação
2.4 TÉCNICAS DA TERAPIA COMPORTAMENTAL
De acordo com Knapp
(2004), todos os experimentos comportamentais têm um elemento cognitivo e a
modificação das distorções cognitivas se dá também por meio das técnicas
comportamentais.
Padesky (1994 apud
KNAPP, 2004) afirma que a forma mais eficaz de
modificar principalmente pressupostos e regras subjacentes é por meio de
experimentos comportamentais, assim o paciente experimenta na prática o
que acontece quando ele se engaja em comportamentos, que permitem examinar a
veracidade e/ou utilidades dessas crenças subjacentes.
Leahy (1996
apud KNAPP, 2004) diz que o objetivo dessas técnicas ou
intervenções comportamentais é aumentar o comportamento positivo enquanto
diminui o negativo, sendo assim pode-se dizer que o engajamento em um
comportamento que traz resultados positivos aumenta a autoeficácia do indivíduo
e estimula o empenho em novos comportamentos mais adaptativos.
A seguir algumas técnicas.
→ Alvos comportamentais
Segundo Rangé
(2004), nessa técnica o terapeuta ajuda o paciente a
identificar possíveis comportamentos específicos que deseja modificar a curto,
médio e longo prazo. Esse autor cita alguns exemplos para ficar mais
claro:
- O
engajamento em exercícios físicos;
- As
tarefas de casa concluídas;
- O
número de páginas de leitura diária;
- A
diminuição da checagem obsessiva;
- A
lavagem das mãos.
No caso de haver grandes alvos
comportamentais, de difícil execução de uma só vez, devem ser divididos em
pequenos comportamentos de mudança, até que o comportamento como um todo se
modifique.
→ Dessensibilização sistemática
Essa técnica foi
criada por Joseph Wolpe, e baseia-se segundo Kaplan e Sadock (2003), no
princípio comportamental do contracondicionamento,
o qual afirma que o indivíduo pode superar a ansiedade mal-adaptativa provocada
por uma situação ou objeto aproximando as situações temidas gradualmente, em um
estado psicofisiológico que iniba a ansiedade.
Nessa técnica, o cliente é treinado a
relaxar, é colocado em contato com uma hierarquia de situações geradoras de
ansiedade e é solicitado a relaxar enquanto imagina cada uma delas, assim o
paciente atinge um estado de completo relaxamento, quando é exposto ao estímulo
que provoca a resposta de ansiedade.
Nesse caso, a reação negativa de ansiedade é
inibida pelo estado de relaxamento, num processo chamado de inibição recíproca.
Em vez de utilizar as situações ou objetos
reais que provocam medo, paciente e terapeuta preparam uma lista graduada ou
uma hierarquia de cenas provocadoras de ansiedade associadas aos medos do
paciente. Finalmente, o estado aprendido de relaxamento e as cenas provocadoras
de ansiedade são sistematicamente pareados ao tratamento.
Percebemos que a dessensibilização sistemática
consiste então de três etapas: treino de relaxamento,
construção de hierarquia e dessensibilização
do estímulo.
→ Exposição in vivo
Semelhante à dessensibilização, exceto pelo fato de
que o cliente realmente experimenta cada situação.
→ Exposição com prevenção de respostas
Confrontar uma situação ou estímulo temido.
Exemplo: o paciente obsessivo-compulsivo é
instigado a refrear a lavagem de suas mãos após mergulhá-las em água suja.
→ Flooding ou Inundação
É uma modalidade de exposição in vivo em que um
indivíduo fóbico é exposto ao objeto ou situação mais temido por um período
prolongado sem oportunidade de fugir.
→ Reforçamento seletivo
Reforço de comportamento
específico, muitas vezes, mediante o uso de fichas que podem ser
trocadas por recompensas.
→ Modelagem
Segundo Atkinson
(2002), consiste em reforçar somente variações de respostas que se desviam na
direção desejada pelo experimentador. Na técnica de
modelagem “o terapeuta modela a resposta/comportamento que se deseja” (RANGÉ,
2004), ou seja, ele reforça apenas os comportamentos desejados.
→ Modelação
(imitação)
É o processo pelo
qual uma pessoa aprende comportamentos observando e imitindo os outros.
É um método bastante eficaz de mudança de comportamento, pois uma vez que
observar os outros é uma das principais formas humanas de aprender, assistir
pessoas que estão apresentando comportamento adaptativo ensina melhores
estratégias de enfrentamento às pessoas com respostas inadaptativas.
A modelação é
eficaz na superação de medos e ansiedades porque oferece uma oportunidade para
observar outra pessoa passar pela situação geradora de ansiedade sem se ferir.
Exemplo: O
terapeuta emite comportamentos assertivos durante a sessão que podem ser
copiados pelo cliente e reproduzidos.
→ Ensaio comportamental
Nessa técnica o paciente dramatiza o
comportamento que planeja conduzir fora da terapia.
Exemplo:
O paciente pode demonstrar como ser assertivo mediante um diálogo com seu
chefe.
→ Hierarquia de
respostas/estímulos
Nessa técnica, tem-se uma lista de situações
ou respostas, das mais temidas até as menos temidas, para serem usadas em
exposição.
Exemplo:
o paciente e o terapeuta fazem uma lista de situações ou comportamentos que o
primeiro teme, com hierarquia de temor. O paciente fóbico de elevador coloca
“pensar em elevador” como a menos temida e “subir de elevador o edifício mais
alto da cidade” como a mais temida.
→ Autorrecompensa
De acordo com Knapp
(2004), é usar autoelogio, gratificações e reforços
concretos para incrementar comportamentos desejáveis.
Exemplo:
o paciente pode se recompensar com consequências positivas tangíveis (uma
comida, um filme, um presente ou um comportamento prazeroso) ou com
autoafirmações positivas (“estou orgulhoso de mim mesmo por tentar”).
→ Treinamento de Relaxamento
Relaxar diferentes grupos musculares em
sequência, imaginar figuras relaxantes, praticar exercícios de respiração.
→ Reforço
Para Skinner,
segundo Myers (1999), recompensa
é representado pela palavra “reforço”, que pode ser conceituada como qualquer
evento que aumente a frequência de uma reação precedente. Assim, o
reforço pode abranger uma série de ações, como um elogio ou uma salva de
palmas. Existem dois tipos básicos de reforço, o positivo e o negativo.
- Reforço positivo:
O reforço positivo é capaz de fortalecer uma reação quando oferece um estímulo
logo após esta reação.
Ele aumenta a probabilidade de um
comportamento pela presença (positividade) de uma recompensa (estímulo).
Ex. 1:
comportamento de estudar bastante é reforçado pelo estímulo reforçador de se
receber uma boa nota, de modo que a boa nota é um reforço positivo.
Ex. 2:
desligar o telefone durante uma conversa desagradável retirará do ambiente um
estímulo aversivo, que é a conversa, de modo que desligar o telefone é um
reforço negativo.
→ Punição
A punição é um estímulo aversivo que reduz
a probabilidade do comportamento. A punição pode ser positiva e negativa:
- Punição Positiva:
Inseri-se no ambiente um estímulo aversivo:
Ex:
um puxão de orelha.
- Punição Negativa:
Retirada de um estímulo reforçador do ambiente:
Ex: proibição
de assistir televisão.
→Terapia aversiva
De acordo com
Kaplan e Sadock (2003), técnica prega que quando um estímulo nocivo (punição) é apresentado imediatamente após
uma resposta comportamental específica, esta acaba sendo inibida ou extinta.
Assim, existem muitos tipos de estímulos aversivos como:
• Choques elétricos;
• Substâncias que induzem vômito;
• Punição corporal;
• Reprovação social, etc.
A terapia aversiva tem sido usada no tratamento de vários
transtornos, dentre eles:
- Abuso de álcool;
- Parafilias;
- E outros comportamentos
com qualidades impulsivas e compulsivas.
Muitos terapeutas a contestam, dizendo que
ela é controvertida. Um exemplo é que a punição nem sempre leva à diminuição
esperada na resposta e pode, às vezes, ser positivamente reforçadora.
2.5 CONCEITOS BÁSICOS
→
Condicionamento respondente
De acordo com
Skinner (1987), diz respeito ao reflexo condicionado de Pavlov, que prepara o
organismo para reagir a um ambiente ao qual apenas o indivíduo é exposto.
→ Estímulo não condicionado
De acordo com
Atkinson (2002), é um estímulo que automaticamente provoca uma resposta, normalmente
por intermédio de reflexo, sem condicionamento prévio.
→ Resposta não
condicionada
Resposta originalmente dada a um estímulo
não condicionado, usada como base para estabelecer uma resposta condicionada a
um estímulo anteriormente neutro.
→ Estímulo condicionado
Estímulo
anteriormente neutro que passa a gerar uma resposta condicionada por meio de
associação com um estímulo não condicionado.
→ Resposta condicionada
A resposta aprendida ou adquirida a
um estímulo que originalmente não provoca resposta, ou seja, um estímulo
condicionado.
→ Comportamento operante
Nesse tipo de comportamento novas
respostas podem ser fortalecidas – reforçadas – por eventos que as seguem
imediatamente.
→ Aprendizagem social
Processo de aprendizagem no qual um
indivíduo muda seu comportamento em função de observar, ver ou ler a respeito
do comportamento de outro indivíduo.
3
TERAPIA COGNITIVA
3.1 HISTÓRICO
De acordo com Beck
(1964), a Terapia Cognitiva foi desenvolvida por Aaron T. Beck, como uma
psicoterapia breve, estruturada, orientada ao presente, para depressão,
direcionada a resolução de problemas atuais e a modificar os pensamentos e
comportamentos disfuncionais.
Segundo Beck (2007), Aaron T. Beck a
desenvolveram na Universidade da Pensilvânia no início da década de 60. Desde
lá, Beck e outros vêm adaptando com sucesso essa terapia para um conjunto
surpreendentemente diverso de populações e desordens psiquiátricas.
O modelo cognitivo propõe
que o pensamento distorcido ou disfuncional, que sabemos que influencia o humor
e o comportamento do paciente, seja comum a todos os distúrbios psicológicos.
Portanto, se o paciente faz uma avaliação realista e modifica seu pensamento,
ele produz uma melhora no humor e no seu comportamento.
Outras formas de Terapia Cognitivo-comportamental
foram desenvolvidas por outros teóricos. A Terapia racional-emotiva de Albert
Ellis, a modificação do comportamento de Donald Meichenbaum e a Terapia
multimodal de Arnold Lazarus, e muitos outros contribuíram de forma importante
para o desenvolvimento da Terapia Cognitiva – incluindo Michael Mahoney,
Vittorio Guidano e Giovanne Liotti.
A integração entre as abordagens cognitiva e a
comportamental aconteceu a partir da aceitação de ideias cognitivas
influenciada pelos “três sistemas” de Lang, (Salkovskis et al. 1997) que são o
comportamental, o cognitivo/afetivo e o fisiológico.
Esse conceito enfatiza que os problemas
psicológicos poderiam ser conceitualizados de maneira útil em sistemas de
resposta sutilmente ligados. Isso foi um marco para a aceitação das noções
cognitivas na abordagem comportamental.
O tratamento na abordagem
cognitivo-comportamental objetiva ajudar o paciente a reconhecer padrões de
pensamento distorcido e comportamento disfuncional, utilizando-se a discussão
sistemática e tarefas comportamentais previamente estruturadas para ajudar o
paciente a avaliar e modificar tanto seus pensamentos deformados quanto seus
comportamentos disfuncionais.
Três proposições
fundamentais são identificadas como estando no cerne das terapias
cognitivo-comportamentais
(KNAPP, 2004):
1- A
atividade cognitiva influencia o comportamento, isto é, a avaliação cognitiva
dos fatos pode influenciar a resposta a esses fatos;
2- A
atividade cognitiva pode ser monitorada e alterada;
3- O
comportamento desejado pode ser influenciado mediante a mudança cognitiva.
3.2 FUNDAMENTOS TEÓRICOS DA TERAPIA COGNITIVA
A terapia cognitiva tem como objetivo resolver problemas atuais e modificar pensamentos
disfuncionais. Seu objetivo é reestruturar as cognições disfuncionais e
dar flexibilidade cognitiva no momento de avaliar situações específicas.
Visa também à resolução de problemas
focais, objetivando, em última análise, dotar o paciente de estratégias
cognitivas para perceber e responder ao real de forma funcional.
O terapeuta cognitivo formula as ideias e
crenças disfuncionais do paciente sobre si, sobre suas experiências e sobre seu
futuro em hipóteses e, então, testa a validade dessas hipóteses de uma forma
objetiva e sistemática.
Segundo Beck &
Alford (2000), a terapia cognitiva considera a cognição a chave para os
transtornos psicológicos. “Cognição” é definida como aquela função que envolve
deduções sobre as experiências e sobre a ocorrência e o controle de eventos
futuros.
Na terapia cognitiva clínica, a cognição inclui o
processo de identificar e prever relações complexas entre eventos, de modo a
facilitar a adaptação a ambientes passíveis de mudanças.
Esta terapia propõe que os transtornos
psicológicos resultam de uma maneira disfuncional de perceber os
acontecimentos, influenciando com isso, o afeto e o comportamento. Então, uma
modificação na cognição influenciará na mudança do afeto e consequentemente do
comportamento.
Os sustentáculos conceituais da prática da Terapia
Cognitiva são os seguintes (explicaremos esses conceitos mais detalhadamente
nos próximos tópicos):
No decorrer desse tópico voltaremos não só
à Terapia Cognitiva, mas adentraremos em conceitos que se referem à Terapia Cognitivo-comportamental,
para que fique mais claro como se dá o trabalho das duas abordagens.
De acordo com Rangé
(2004), a Terapia Cognitivo-comportamental é uma integração dos princípios e
práticas das terapias, comportamental e cognitiva. É abordagem ativa, diretiva e estruturada usada no
tratamento de uma variedade de problemas psiquiátricos, fundamentada nos
modelos cognitivo e comportamental, caracterizada pela aplicação de uma
variedade de procedimentos clínicos como introspecção, teste de realidade, insight
e inúmeros procedimentos comportamentais que conduzem a
aprendizagens para aperfeiçoar discriminações e corrigir concepções
equivocadas, modificar estados emocionais e mudar comportamentos julgados
inadequados.
A abordagem cognitivo-comportamental
enfatiza a expressão de conceitos em termos operacionais e a comprovação
empírica do tratamento por intermédio de estudos experimentais.
Esse tratamento
está baseado no aqui e agora, e tem como objetivo principal ajudar os pacientes
a promover mudanças desejadas em sua vida. Para tanto, é necessário que
o paciente trabalhe junto com o terapeuta numa relação cooperativa em que ambos
planejam as estratégias para enfrentar problemas claramente identificados,
sendo uma terapia limitada temporalmente e com objetivos previamente
estabelecidos (SALKOVSKIS et al. 1997).
|
PENSAMENTOS
AUTOMÁTICOS
|
|
CRENÇAS SUBJACENTES (PRESSUPOSTOS/
REGRAS)
|
|
CRENÇAS NUCLEARES ( ESQUEMAS
|
Objetivos da TCC:
- Identificar e modificar a forma distorcida de
pensar;
- Identificar e modificar as emoções que esses
pensamentos provocam;
- Identificar e modificar os comportamentos que são
tomados como consequência desses pensamentos e emoções;
- Utilizar formas alternativas, mais funcionais, de
pensar e se comportar diante das situações;
- Reestruturar crenças nucleares;
- Solucionar problemas;
- Construir estratégias de enfrentamento;
- Construir habilidades necessárias ao enfrentamento;
- Prevenir recaídas.
3.3 INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES
De acordo com Young
(2003), pacientes diagnosticados com transtorno de personalidade e pacientes
crônicos, muitas vezes, não respondem ao tratamento com a terapia cognitiva de
curto prazo. Isso pode ser explicado por três características que estes
pacientes possuem:
• Rigidez;
• Evitação;
• Dificuldades
interpessoais.
A rigidez está presente
na maioria dos pacientes com transtorno de personalidade, não só rigidez
como padrões invasivos, inflexíveis, círculos viciosos e muito duradouros, o
que atrapalharia nesse tipo de terapia, pois ela exige certa flexibilidade por
parte dos pacientes.
Muitos pacientes
com transtorno de personalidade bloqueiam ou evitam seus pensamentos e
sentimentos por serem muito dolorosos. “Essa evitação pode ser explicada
como resultado de um condicionamento aversivo, onde a ansiedade e a depressão
foram condicionadas a lembranças e associações, levando à evitação, o que
dificulta muito o tratamento cognitivo” (YOUNG, 2003, p. 13). Outra característica dos pacientes com transtorno de
personalidade é o relacionamento interpessoal disfuncional que não permite um
relacionamento colaborativo entre paciente e terapeuta como prega a terapia
cognitiva.
De acordo com Cordioli
(2008) a terapia cognitiva está bem-estabelecida nos seguintes transtornos:
• Depressão unipolar de intensidade leve ou
moderada, não psicótica;
• Transtorno de ansiedade (associada à terapia
comportamental e a drogas);
• Transtornos alimentares;
• Transtornos somatoformes (hipocondria e
transtorno Dismórfico corporal).
O mesmo autor cita algumas indicações da terapia
cognitiva como tratamento coadjuvante:
Segundo Cordioli (2008)
a terapia cognitiva, em princípio, é contraindicada para os seguintes
transtornos:
→ Doença mental orgânica, que implica
comprometimento cognitivo (demência);
→ Retardo mental;
→ Pouca capacidade para trabalhar
introspectivamente (identificar pensamentos, emoções, crenças e expressá-los em
palavras);
→ Psicose aguda;
→ Patologia grave do caráter borderline
ou antissocial;
→ Ausência de motivação.
3.4 TÉCNICAS DA TERAPIA COGNITIVA
Rangé (2004), em seu
texto “Por que sou terapeuta cognitivo-comportamental?”, cita as técnicas mais
usadas na TCC e diz que usa primariamente, no trabalho cognitivo, o método
socrático, não podendo ser de forma alguma persuasivo, transcorrendo
fundamentalmente, em torno de perguntas que o terapeuta faz para que o paciente
possa questionar os fundamentos de suas crenças e, na ausência destes, poder
modificá-las.
Os questionamentos que
motivam as reestruturações giram em torno fundamentalmente de evidências que
sustentam as crenças e pensamentos automáticos e de alternativas possíveis de
se interpretar a situação. O que vai acontecer é que a falta de evidências e a
descoberta de outras interpretações abala a confiança na crença, tornando-a uma
hipótese, entre outras, sujeita a uma verificação.
Automonitoramento ou
autorregulação
Segundo Atkinson
(2002), como o cliente e o terapeuta raramente se encontram mais do que uma vez
por semana, o cliente deve aprender a controlar e
regular seu próprio comportamento, de modo que o progresso possa ser feito fora
do horário da terapia.
Além disso, quando
as pessoas sentem que são responsáveis por sua própria melhora, elas têm mais chances de manter os ganhos que conquistaram.
Essa técnica envolve monitorar, ou
observar, nosso próprio comportamento e usar várias técnicas como autorreforço,
autopunição, controle de condições de estímulo,
desenvolvimento de respostas incompatíveis, para mudar o comportamento de
inadaptação.
Deste modo, o indivíduo monitora seu
comportamento mantendo um registro cuidadoso dos
tipos de situações que provocam comportamento inadaptativo e os tipos de
respostas que são incompatíveis com ele.
Ex.1: Uma
pessoa preocupada com seu abuso de álcool observaria os tipos de situações em
que se sente mais tentada a beber e tentaria controlar estas situações ou
imaginar uma resposta mais incompatível com o beber.
Ex.2.:
Um homem que acha difícil não acompanhar os colegas de trabalho
em um drinque na hora do almoço, poderia planejar almoçar no escritório,
controlando assim seu comportamento de beber pelo controle do ambiente. Caso
sinta-se tentado a relaxar com uma bebida ao chegar do trabalho, ele poderia utilizar
em seu lugar uma partida de tênis ou uma corrida como modo de aliviar a tensão,
pois essas duas atividades seriam incompatíveis com o beber.
→ Programação de atividades
De acordo com Knapp (2004), uma vez
monitoradas as atividades que mais dão prazer e/ou habilidades, a dupla terapêutica prescreve atividades diárias que tragam recompensas ao
paciente.
Exemplo: Uma
dona de casa pode ter muitas habilidades em fazer aquele bolo que seus filhos
adoram, o que lhe traz prazer. Como está deprimida e antecipa somente
sentimentos negativos e uma expectativa de futuro
sombrio, planeja como experimento fazer o bolo preferido dos filhos e observar
quais as suas recompensas por ter feito algo que, embora relutasse a princípio,
acabou trazendo-lhe grande satisfação. Percebemos que
a programação da atividade é útil em aumentar a
autoeficácia do paciente e em encorajá-lo a buscar
outras atividades que lhe deem prazer.
- Terapeuta: “Você me falou que, diferente do que
havia imaginado, se surpreendeu quando percebeu que estava feliz com os seus
filhos, que outras atividades a senhora poderia realizar que talvez lhe tragam
satisfação?
→ Prescrição de tarefas
graduais
Segundo Knapp
(2004), neste tipo de técnica escolhem-se os comportamentos, os quais produzem
prazer e/ou habilidades, ou seja, que trará algum tipo de recompensa e
prescreve-se para o paciente.
Todavia, tendo bastante cuidado para não
iniciar atividades que são muito difíceis para o paciente, pois isso pode minar
sua autoeficácia e até comportamentos. Inicia-se sempre
da mais fácil para mais difícil.
→ Solução de problemas
Esta técnica refere-se a tornar disponível
uma variedade de respostas efetivas para lidar com uma situação problemática,
aumentando a possibilidade de o paciente selecionar a resposta alternativa mais
efetiva disponível (D’ZURILLA e GOLDFRIED, 1971; DOBSON,
2001 apud KNAPP, 2004).
Devem-se seguir os
seguintes passos:
- Identificar
e especificar o problema;
- Gerar
soluções possíveis para lidar com o problema;
-
Avaliar as consequências de cada uma das diferentes soluções encontradas;
- Escolher
e colocar em prática a solução escolhida para ser testada;
-
Avaliar os resultados obtidos com a solução
selecionada;
- Se
necessário, promover modificações e colocá-las em prática novamente.
→ Treinamento de
habilidades sociais (assertividade)
Nessa técnica, o terapeuta busca o
aprendizado da assertividade por meio da instrução de como
fazer afirmações e solicitações legítimas. Segundo Knapp (2004), o
paciente pratica comportamentos assertivos fora da sessão, numa escala de
comportamentos assertivos dos mais fáceis até os mais difíceis de realizar,
isto inclui aprender a escutar e interessar-se pelos outros, elogiar e
gratificar.
→ Treinamento de
comunicação
No treinamento de comunicação, o paciente
treina o que quer dizer de forma clara e objetiva, sem agressividade e
mostrando o que espera do outro.
→ Treinamento de escuta
ativa
No treinamento da escuta ativa, o paciente
aprende a escutar, perguntar, simpatizar, validar e refrasear (você está
dizendo que...).
→ Psicoeducação
A Psicoeducação visa a deixar o paciente
informado sobre seu problema ou transtorno e mostrar
como se vai trabalhar. A Psicoeducação acerca do transtorno melhora a motivação para a mudança e estimula a participação proativa
do paciente na recuperação.
Pode-se dizer que ela ajuda o paciente a
retirar o aspecto distorcido que atribui a si mesmo por não ser capaz de
resolver o problema, podendo ser feita por intermédio de folhetos explicativos,
artigos de revistas, livros, páginas de internet e
qualquer outro material que tenha informações verdadeiras (KNAPP, 2004).
→ Registro de pensamentos
automáticos distorcidos
Nesse modelo, assim que o paciente perceber
que seu humor está mudando – piorando –, ele deve se perguntar: O que está
passando no meu pensamento?
Dessa forma, ele identificará seu
pensamento, e a partir dele irá perceber a emoção que
vem junta e consequentemente o comportamento provocado.
Essa técnica foi formulada
por Aaron Beck e modificada por Judith Beck –
nota-se que ela é bem parecida com a técnica de Ellis.
→ Questionamento
Socrático e Descoberta Guiada
Por intermédio de perguntas abertas, o terapeuta
vai orientando o paciente de forma que ele entenda seus próprios problemas,
explore possíveis soluções e desenvolva um plano para
lidar com as dificuldades; seu objetivo é a avaliação independente e racional
dos problemas e de suas soluções.
→ Experimentos
comportamentais
Segundo Padesky
(1994), a forma mais efetiva de examinar e desafiar o pressuposto, pensamentos
e esquemas são os experimentos comportamentais, em que o paciente vai lidar com
situações que não confirmem suas falsas crenças de si. Segundo Beck (2007), os
experimentos comportamentais testam diretamente a validade dos pensamentos ou
das suposições do paciente e são uma importante técnica avaliativa, utilizada
sozinha ou acompanhada pelo questionamento socrático, podendo ser feitas dentro
ou fora do consultório.
→ Técnicas de
reatribuição
Nessa técnica, o terapeuta ajuda o paciente
a flexibilizar seu julgamento por meio da identificação de outros fatores que
contribuem para o resultado final ou pelo reconhecimento de diferentes
critérios usados para avaliar a responsabilidade pessoal e a de terceiros. Ou
seja, Cordioli (2008) mostra que essa técnica é usada quando o paciente
apresenta um padrão de autoatribuição de responsabilidades irreais em relação a
vários resultados negativos.
Knapp (2004),
afirma que essa técnica é usada com pacientes que frequentemente consideram-se
culpados por determinadas situações, ou, ao contrário, colocam toda a culpa em
outras pessoas. Seu objetivo é levar os pacientes a considerarem todos os
possíveis fatores e indivíduos envolvidos em determinadas circunstâncias, e a
ponderarem um nível mensurável de responsabilidade a cada um desses
fatores/indivíduos.
→ Ressignificação
De acordo com Knapp (2004), é semelhante à
reatribuição, pois seu objetivo seria ajudar o paciente a produzir uma resposta
racional aos eventos, ou seja, uma versão mais
lógica, realista e mais adaptativa do pensamento automático.
→ Seta descendente
Nessa técnica é feito um questionamento
sucessivo sobre o significado de uma determinada cognição até alcançar seu
significado mais central, podendo ser feito, segundo
Cordioli (2008), mediante perguntas como: “O que isso significaria para você, e
se o pior acontecer, e se isso for verdadeiro, então o que significa?”.
→ Descatastrofização
Essa técnica objetiva “fazer com que o
indivíduo imagine a consequência mais temida e possa
reavaliá-la por meio de diversas técnicas cognitivas” (CORDIOLI, 2008).
→ Exame de vantagens e
desvantagens
Cordioli (2008) afirma que o objetivo dessa
técnica é ressaltar as desvantagens e enfraquecer as vantagens que mantêm uma
crença. Por exemplo, com um paciente com problemas de drogas,
enumeram-se as vantagens de se drogar, as vantagens de não se drogar, as
desvantagens de se drogar e as desvantagens de não se drogar.
→ Continuum Cognitivo
Segundo
Cordioli (2008), essa técnica deve ser usada quando uma das distorções
predominantes é o pensamento dicotômico. Assim, o terapeuta cria um continuum
cognitivo, de 0 a 100%, para o que se está avaliando, em termos de tudo ou
nada. Depois se pede que o paciente compare seu desempenho com o de
outros indivíduos, posicionando-os no gráfico, facilitando assim que o paciente
avalie-se de forma mais relativa.
→Técnica do gráfico em
forma de pizza
Usado para o paciente ver suas ideias em
forma de gráfico. Digamos que ele poderia colocar no gráfico metas que se queira
alcançar, fazendo assim dois gráficos, um com o real e outro com o que
considera ideal. Cordioli (2008) diz que a visualização dos pensamentos em
gráfico é útil para que o paciente discrimine qual sua parcela de
responsabilidade em algum resultado ou o quanto deseja investir em alguma área
de sua vida.
→ Role-play
Esta técnica pode ser usada para uma ampla variedade de
propósitos, ou seja, uma dramatização que pode ser
usada na identificação de pensamentos automáticos, para desenvolvimento
de uma resposta racional e para a modificação de crenças, sendo também usada
para aprender habilidades sociais (BECK, 1997).
→ Cartões de
enfrentamento
Nessa técnica, se usam cartões pequenos,
geralmente de tamanho 8x13cm, que o paciente o mantém por perto, em gavetas, na
carteira, na bolsa, no bolso, fixados em espelhos, geladeira ou painel do carro;
assim, o paciente deve seguir uma rotina de lê-los algumas vezes por dia num
período regular (BECK, 1997).
Ele pode assumir algumas formas diferentes (BECK,
1997):
→ Empirismo
colaborativo
Aqui, o trabalho
é conjunto entre terapeuta e paciente, que usam experimentos para confirmar e
refutar as hipóteses levantadas para explicar o sofrimento psicológico do
paciente e criar novos mecanismos, mais adaptáveis, para lidar com eles.
→ Biblioterapia
Podemos dizer que esta técnica consiste na
leitura de variados materiais, possibilitando que o paciente obtenha mais informações fora da sessão e com isso, segundo
Cordioli (2008), reestruture certas cognições.
A Biblioterapia pode ser feita por meio da
indicação de livros, páginas de internet (confiáveis), folhetos e outros tipos
de literatura.
3.5 CONCEITOS BÁSICOS DA TERAPIA COGNITIVA
De acordo com Dobson
& Franche (2002), a terapia cognitiva foi desenvolvida por Aaron Beck
quando realizava trabalhos com pessoas depressivas, seu modelo cognitivo de
disfunção enfatiza o potencial dos indivíduos para perceber negativamente o
ambiente e os acontecimentos que os rodeiam e, por meio destas percepções
negativas, criar neles mesmos a perturbação emocional.
A Terapia Cognitiva
identifica três níveis de pensamento, como já falamos anteriormente: os
pensamentos automáticos, as crenças intermediárias e as crenças centrais.
Os pensamentos automáticos são
conteúdos espontâneos que fluem em nossa mente a partir
de acontecimentos do nosso dia a dia; as crenças intermediárias correspondem ao
segundo nível de pensamento e refletem ideias ou
entendimentos mais profundos que os pensamentos automáticos e ocorrem sob a
forma de suposições ou regras; e as crenças centrais, seriam o nível mais
profundo da estrutura cognitiva, são compostas por ideias absolutistas, rígidas
e globais que um indivíduo tem sobre si mesmo.
Beck (1997)
faz distinção entre esquemas e crenças, pois estas são as ideias mais centrais
da pessoa a respeito do self, enquanto esquemas seriam as estruturas cognitivas
dentro dos pensamentos, cujo conteúdo específico refere-se às crenças centrais.
Knapp (2004) também confirma essa distinção
e acrescenta que na literatura os conceitos de
crenças, mais especificamente as nucleares, com frequência são usados
indistintamente, mas de acordo com o propósito clínico, podemos fazer a
seguinte diferenciação:
- Esquemas são estruturas cognitivas;
- Crenças referem-se ao conteúdo dos esquemas.
De acordo com alguns autores como Falcone (2001), Knapp (2004) e Beck (2000) são feitas
algumas distinções a esses conceitos em seguida
·
PENSAMENTOS AUTOMÁTICOS
-
Distorcidos, ocorrendo apesar das evidências encontradas;
- Acurados,
mas com a conclusão distorcida;
- Acurados,
mas totalmente disfuncionais.
Quando os pensamentos automáticos se tornam
conscientes, é possível se fazer uma avaliação da realidade e se existe ou não
uma disfunção psicológica a ser trabalhada.
Então, qual seria o
trabalho de um terapeuta cognitivo? O terapeuta
cognitivo está preocupado em identificar os pensamentos disfuncionais, ou seja,
os pensamentos que trazem prejuízo ao funcionamento psíquico de um indivíduo,
pois de certa forma distorcem a realidade e dificultam o alcançar metas.
Geralmente esses pensamentos são breves e o
paciente está mais ciente da emoção do que o pensamento em si, podendo vir de
forma verbal ou visual ou
em ambas as formas, bem como podem ser avaliados de acordo com sua utilidade e
validade.
→ Crenças
As crenças
podem ser:
• Intermediárias;
• Centrais.
• Crenças
intermediárias: Correspondem ao segundo nível
de pensamento e refletem ideias ou entendimentos mais
profundos que os pensamentos automáticos e ocorrem sob a forma de suposições ou
regras.
Constituem uma forma que o indivíduo encontrou
para reduzir o sofrimento provocado pelas crenças centrais.
Essas crenças
pressupõem que:
Desde que determinadas regras, normas e
atitudes sejam cumpridas, não haverá problemas, e o indivíduo se mantém
relativamente estável e produtivo. No entanto, se, por alguma circunstância,
esses pressupostos não estão sendo cumpridos, o indivíduo torna-se vulnerável
ao transtorno emocional quando as crenças nucleares negativas são ativadas (KNAPP,
2004, p. 25).
• Crenças centrais:
Seriam o nível mais profundo da estrutura cognitiva e compostas por ideias
absolutistas, rígidas e globais que um indivíduo tem sobre si mesmo, as pessoas
e o mundo.
São incondicionais, isto é,
independentemente da situação que se apresente ao indivíduo, ele irá pensar de
modo consoante com suas crenças. Segundo Knapp (2004), as crenças centrais vão
se construindo e se formando desde experiências de aprendizado mais primitivas
e são fortalecidas ao longo da vida, moldando a percepção e a interpretação dos
eventos, modelando o jeito psicológico de ser.
Caso não haja ações corretivas dessas crenças centrais disfuncionais, o indivíduo irá
considerá-las como verdades absolutas e imutáveis. O
objetivo último da terapia é a modificação dessas crenças disfuncionais,
o que irá resultar em mudanças duradouras na vida do indivíduo, mas que fique
claro que o terapeuta inicia o processo sempre
modificando os pensamentos automáticos para depois chegar até as crenças.
As crenças
centrais disfuncionais podem ser colocadas em dois grandes grupos, expandidos
agora para três, de acordo com Beck (2000):
• Crenças nucleares de desamparo:
Crenças sobre ser impotente, frágil,
vulnerável, carente, desamparado e necessitado.
• Crenças centrais de desamor:
Crenças sobre ser
indesejável, incapaz de ser gostado, incapaz de ser amado, sem atrativos,
imperfeito, rejeitado, abandonado e sozinho.
• Crenças
centrais de desvalor:
Crenças sobre ser
incapaz, incompetente, inadequado, ineficiente, falho, defeituoso, enganador,
fracassado e sem valor.
O desenvolvimento de novas pressuposições e
crenças centrais pode reduzir a angústia e facilitar a mudança do comportamento
de forma que esteja de acordo com as novas crenças.
Essas pressuposições e as crenças,
frequentemente, são adquiridas na infância quando a criança interage com outras
pessoas significativas e encontra uma série de situações que confirmem essa
ideia.
As crenças centrais negativas são usualmente
globais, rígidas e supergeneralizadas. Quando ativada, o paciente facilmente é
capaz de processar informações que a apoiam, mas
falha em reconhecer e distorce informações que são contrárias a ela. As crenças
levam a sofrimento psíquico e comportamentos
desadaptativos além de dificultarem a concretização dos objetivos.
→ Esquemas
De acordo com Beck
(2000), esquemas seriam estruturas de cognição com significados,
servindo como o principal caminho para o
funcionamento ou adaptação psicológica.
Os esquemas
são considerados ingredientes de suma importância no modelo cognitivo, pois
eles servem para moldar os dados em cognições,
constituindo a base para extrair, diferenciar e codificar os estímulos que
confrontam o indivíduo.
Beck (1997) mostra que os
tipos de esquemas empregados determinam como o indivíduo estruturará
experiências diferentes e que, quando eles são ativados em uma situação
específica, determinam diretamente o modo como a pessoa responde.
De acordo com Beck
(2000), esquemas seriam estruturas de cognição com significados, servindo como
o principal caminho para o funcionamento ou adaptação psicológica.
Entende-se que esse significado refere-se à
interpretação da pessoa sobre um determinado contexto e da relação daquele
contexto com ela. Os esquemas seriam estruturas e
estariam compostos por crenças. Para o melhor entendimento de esquemas,
como se dividem, não podemos deixar de ressaltar a Teoria dos Esquemas. Young (2003) conceitua esquema como uma estrutura cognitiva
que filtra, codifica e avalia os estímulos a que o organismo é submetido – como veremos nos
próximos tópicos.
→ Modelo Cognitivo
Como já sabemos, a terapia cognitiva
baseia-se no modelo cognitivo, que defende a hipótese de que as emoções e os comportamentos das pessoas são influenciados
por sua percepção dos eventos.
Não é uma situação
por si só que determina o que as pessoas sentem, mas, antes, o modo como elas
interpretam uma situação. O modelo cognitivo de interações (cognição,
humor e comportamento) sugere uma variedade de intervenções, que vão desde as
programadas para a modificação do afeto, para alcançar mudança comportamental,
como também, intervenções focalizadas nas cognições.
Um fator muito importante a ser considerado na
terapia cognitiva diz respeito à familiarização do
paciente no modelo cognitivo, no qual o paciente será ensinado:
- A identificar os seus pensamentos automáticos que
ocorrem em situações problemáticas;
- A reconhecer os efeitos que eles produzem na
emoção e no comportamento;
- A responder de forma eficaz a esses pensamentos
disfuncionais.
Então, o modo como as
pessoas se sentem está associado ao modo como elas interpretam e pensam sobre
as coisas e situações. A situação em si não determina diretamente como
elas se sentem, mas o pensamento desse sujeito sobre essa situação é que vai
determinar seu comportamento, assim sua resposta
emocional é intermediada por sua percepção da situação.
Tendo identificado seus pensamentos
automáticos, você pode avaliar sua validade. Se o
sujeito verifica que a interpretação dele é errônea e a corrige, você
provavelmente descobre que o seu humor melhora.
Em termos
cognitivos, quando pensamentos disfuncionais são sujeitos à reflexão
racional, nossas emoções em geral mudam. E é isso que a terapia busca:
pensamentos racionais, reflexão racional, para que não caiamos nas
armadinhas da nossa mente.
→ Conceituação
cognitiva
Conceituação Cognitiva é a formulação do caso, embasada na
concepção cognitiva dos transtornos emocionais do paciente. Por intermédio da conceptualização ou conceituação cognitiva
serão percebidos os seguintes aspectos (KNAPP, 2004):
- Os
problemas atuais e os fatores estressores precipitantes que contribuíram para
seus problemas psicológicos ou interferiram em sua habilidade para resolvê-los;
- As
aprendizagens e experiências antigas que contribuíram para os problemas atuais,
- Os pensamentos
automáticos, as crenças intermediárias e as crenças centrais;
- Os
mecanismos cognitivos, afetivos e comportamentais que ele desenvolveu para
enfrentar suas crenças disfuncionais;
- Como
ele percebe a si mesmo, os outros e o mundo.
Quando temos pensamentos automáticos
negativos, geralmente damos importância a dados que confirmam nossas
conclusões. Uma forma muito importante de desfazer esses pensamentos é reunir
evidências que apoiam e não apoiam os pensamentos, assim ajudaríamos a esclarecer
nossos pensamentos e reduzir a intensidade dos estados
de humor angustiantes.
De acordo com
Greenberger (1999), quando as evidências não apoiam os pensamentos automáticos,
devemos construir um ponto de vista alternativo da
situação que seja mais coerente com as evidências. Percebemos como as
evidências são importantes para desfazer esses pensamentos automáticos, que
aparecem nas nossas mentes.
Caso as evidências apoiem apenas
parcialmente os pensamentos automáticos, devemos
construir um pensamento compensatório que resuma as evidências que apoiam e
contradizem o pensamento original.
3.6 TEORIA FOCADA EM ESQUEMAS DE YOUNG
Abordaremos aqui algumas teorias do desenvolvimento cognitivo,
para que possamos entender como se dá a formação dos esquemas e crenças
discutidos por Young.
De acordo com Papalia
(2000), a maioria dos pesquisadores do desenvolvimento
cognitivo usa umas das quatro abordagens para
estudos de questões referentes ao desenvolvimento cognitivo:
1- Abordagem
Behaviorista: como já detalhamos anteriormente, estuda a mecânica básica da aprendizagem,
preocupando-se em como o comportamento muda em resposta
à experiência.
2- Abordagem
Piagetiana: observa as mudanças na qualidade do funcionamento cognitivo,
ou o que a pessoa é capaz de fazer; faz relação com a evolução das estruturas
mentais e como as crianças se adaptam ao seu ambiente, sustentando que a
cognição se desenvolve em etapas.
3- Abordagem
Psicométrica: Tenta medir as diferenças individuais em termos de quantidade de
inteligência.
4- Abordagem
do Processamento
de Informação: Concentra-se nas
diferenças individuais quanto ao modo no qual as pessoas usam sua inteligência,
focando os processos envolvidos na percepção e no manuseio de informação.
Como podemos perceber, cada abordagem tem sua
importância e todas nos ajudam a compreender o comportamento inteligente.
Nesse tópico, focaremos
nosso estudo em Piaget e Bartlett, pois segundo Beck & Freeman (1993), o conceito de esquemas
tem uma história relativamente ligada a estes dois teóricos, que foram
os primeiros a definir o que seria um esquema descrevendo-o como estruturas que
integram e atribuem significados aos eventos, em seguida trabalharemos como se
dá o processamento de informações.
Segundo Mussen (2001),
Piaget acreditava que o desenvolvimento do conhecimento
é um processo ativo dependente da interação entre a criança e o ambiente. A
criança não possui um conjunto predefinido de habilidades mentais e nem é um
recipiente passivo de estímulos do ambiente.
A partir da infância, o
movimento cada vez mais dá lugar ao pensamento e o
aprendizado continua a ser um processo interativo.
Papalia (2000) cita que
Piaget acreditava que o núcleo do comportamento inteligente estaria numa capacidade inata de adaptar-se ao ambiente, pois é a
partir daí que ele descreve o desenvolvimento
cognitivo como uma série de estágios. Em cada
estágio a criança desenvolve uma nova maneira de pensar e responder ao
ambiente; esse desenvolvimento ocorreria por meio de três princípios que estão
inter-relacionados: organização, adaptação e equilibração.
A organização cognitiva é
a tendência de criar sistemas de conhecimento cada
vez mais complexos. Desde que nascem, as pessoas organizam o que
conhecem por meio de representações mentais da realidade que as ajudam a dar
sentido a seu mundo. Dentro dessas representações
mentais encontram-se as estruturas chamadas esquemas, que podem ser
conceituados como padrões organizados de comportamento que uma pessoa usa para pensar e agir em uma situação.
À medida que as crianças adquirem mais informação, seus esquemas tornam-se cada
vez mais complexos, progredindo as maneiras de realizar ações motoras
até o pensamento crítico sobre percepções sensoriais, e depois até o pensamento
abstrato.
A adaptação é o modo como lidamos com as novas
informações, que vai envolver a assimilação – que seria tomar uma
informação e incorporá-la em estruturas cognitivas existentes –, e a acomodação
– que seria mudar nossas ideias para incluir um novo conhecimento.
Já a equilibração é uma
busca constante de equilibrio, entre a criança
e o mundo exterior e entre as próprias estruturas
cognitivas da criança.
Papalia (2000)
afirma que, segundo Piaget, os esquemas têm origem no exercício dos reflexos, ou seja, o
recém-nascido, ao exercitar seus reflexos hereditários começa a relacionar o
contexto no qual o reflexo é aplicado com a situação alcançada por ele, dando
origem aos esquemas.
Essas informações
nos mostram que o esquema piagetiano é uma estrutura cognitiva dinâmica que se modifica ao longo do tempo,
agregando conhecimento. É por meio de suas interações, das experiências que a
criança vivencia, que ela constrói ativamente os seus conhecimentos.
A ação da criança
sobre os objetos é que possibilita a formação da inteligência, em que a
estrutura lógica é formada pelo desenvolvimento cognitivo,
e neste sentido, a socialização, a linguagem, a curiosidade é expressão do desenvolvimento cognitivo.
Não se esquecendo
de citar Bartlett, Atkinson (2002) afirma que talvez ele tenha sido o primeiro
psicólogo a estudar sistematicamente os efeitos dos esquemas sobre a memória.
Ele sugeriu que distorções de memórias muito semelhantes àquelas que ocorrem
quando encaixamos pessoas em estereótipos podem ocorrer quando tentamos
encaixar narrativas em esquemas.
O que Bartlett
concluiu na sua pesquisa sobre os esquemas é que os
dois aspectos da memória, preservar e construir, podem sempre estar presentes,
embora sua ênfase relativa possa depender da situação exata.
Fica bem claro como
Piaget e Bartlett querem definir um esquema: uma representação mental de uma
classe de pessoas, objetos, eventos e situações. Como sabemos, o
desenvolvimento intelectual é um processo que começa desde o nascimento da
criança (e, possivelmente, antes).
Papalia (2000) nos
confirma isso quando diz que um bebê ao nascer apresenta comportamentos simples
e também alguns reflexos. Ele necessita de toda a atenção e cuidados do
adulto, sozinho ele não sobreviveria, pois o período que vai do nascimento à
aquisição da linguagem é marcado por um extraordinário e complexo
desenvolvimento da mente.
A criança progressivamente aumenta o autocontrole
do seu próprio corpo e sentimentos. Assim, ela conseguirá pouco a pouco lidar
com as demandas da vida.
A partir dessas
concepções básicas citadas anteriormente, percebemos o quanto Piaget contribuiu
para a descoberta dos processos de pensamentos e dos
mecanismos de aprendizagem e como ele chegou à definição do que seria um esquema.
Para entendermos de forma clara o que seriam
realmente os esquemas de Young já fizemos uma breve revisão
sobre a Terapia Cognitiva anteriormente, que é o
ponto-chave para entendermos a definição de esquemas.
Para o entendimento
da evolução e desmistificação de como são esses esquemas
e como se dividem, não podemos deixar de ressaltar a Teoria dos Esquemas de
Young (2003), que conceitua esquema como uma
estrutura cognitiva que filtra, codifica e avalia os estímulos a que o organismo é submetido.
Young é responsável por uma abordagem chamada
“Terapia focada nos Esquemas”, que se baseou
na Terapia Cognitiva de curto prazo, terapia esta que
se refere à abordagem de terapia Cognitiva de 16 a 20
sessões, originalmente desenvolvida por Beck e colegas para tratamento da depressão. Young usou
a teoria dos esquemas para tratar pessoas com transtorno de personalidade.
Young (2003) propõe
alguns constructos para tratamento de
pacientes com transtorno de personalidade, que
seriam muito difíceis de tratar por meio do modelo cognitivo, ele propõe uma
expansão do modelo cognitivo proposto por Beck. Seriam
eles:
1→ Esquemas Iniciais Desadaptativos (EIAs);
2→ Domínio de um esquema;
3→ Processos de
um Esquema:
4→ Manutenção de
um esquema;
5→ Evitação dos esquemas;
6→ Compensação
dos esquemas.
Agora, conceituaremos cada um, para que a
Teoria dos Esquemas de Young fique mais clara.
→ Esquemas Iniciais
Desadaptativos (EIAs):
Young (2003) diz
que esses esquemas referem-se a temas extremamente estáveis e duradouros que se
desenvolvem durante a infância, são elaborados ao
longo da vida e são disfuncionais em um grau
significativo. A grande maioria desses esquemas são crenças e
sentimentos incondicionais sobre si mesmo em relação ao ambiente, sendo
autoperpetuadores e, portanto, muito resistentes à mudança. Eles podem levar a
um sofrimento psicológico, seja direta ou indiretamente, sua ativação é feita
por meio de acontecimentos ambientais relevantes para um esquema específico,
sendo mais ligados a altos níveis de afeto quando ativados do que a suposições
subjacentes.
Eles parecem ser resultado de um
temperamento inato da criança interagindo com experiências disfuncionais com os pais, irmãos e conhecidos
durante os primeiros anos de vida, ou seja, em sua
maioria não são resultados de acontecimentos traumáticos isolados, a maioria é
causada por padrões continuados de experiências nocivas cotidianas com outras
pessoas que reforçam de alguma maneira o esquema.
Domínio de um esquema:
Segundo Young (2003), são cinco necessidades desenvolvimentais primárias que a criança
precisa negociar para se desenvolver de maneira
sadia.
Podemos dizer que
questões como temperamento inato e a biologia desempenham um papel no desenvolvimento de alguns desses esquemas. Assim,
esses dois fatores associados ou combinados com os estilos
parentais e as influências sociais às quais a criança está exposta é que
desenvolve as tarefas (conexão e aceitação, autonomia e desempenho, limites
realistas, auto-orientação e autoexpressão, espontaneidade e prazer)
relacionadas com os esquemas que citamos acima, ou seja, quando os pais e o ambiente social são ótimos, as crianças se desenvolvem de
maneira sadia em todas as cinco áreas, caso esse ambiente não seja bom, a
criança pode desenvolver Esquemas Iniciais Desadaptativos em um ou mais dos
domínios de esquemas, que persistem por toda a vida e tornam-se princípios
organizadores do funcionamento cognitivo, emocional, interpessoal e
comportamental do paciente.
→ Caso não consiga, terá dificuldades para funcionar nos seguintes domínios de esquemas:
• Desconexão e rejeição;
• Autonomia e desempenhos prejudicados;
• Limites prejudicados;
• Orientação para o outro;
• Supervigilância e inibição.
Os esquemas que
fazem parte desses domínios serão citados detalhadamente
no decorrer deste capítulo. Agora, falaremos de Processos de um Esquema:
• Manutenção de um esquema;
• Evitação dos esquemas;
• Compensação dos esquemas.
→ Manutenção de um esquema:
Refere-se a processos
pelos quais os esquemas iniciais adaptativos (EIAs)
são reforçados. Essa manutenção, de acordo com Young (2003), acontece
salientando ou exagerando informações que confirmam os esquemas e negando ou
minimizando informação que contradizem o esquema. Muitos
desses processos de manutenção dos esquemas são descritos por Beck como
distorções cognitivas. O terapeuta geralmente encontra uma enorme
resistência quando começa a contestar esses esquemas, pois o paciente tem
certeza que eles são verdadeiros. Nesses processos, incluem-se distorções cognitivas
explicadas em nível cognitivo e padrões de
comportamento autoderrotistas, explicados em nível comportamental, que são os
principais mecanismos de manutenção de esquemas e juntos servem para
perpetuá-los, tornando-os cada vez mais inflexíveis.
→ Evitação dos
esquemas: São três os tipos mais importantes de evitação dos
esquemas – cognitivo, afetivo
e comportamental – eles permitem que o paciente escape da dor associada
ao seu EID.
→ Compensação dos esquemas:
Refere-se a processos que supercompensam os EIA.
Vale ressaltar que em Young (2003) foram citados 18
Esquemas Iniciais Desadaptativos, estando agrupados nos cinco domínios de
esquemas abaixo:
→
Desconexão e rejeição
Expectativa de que as necessidades de
segurança, estabilidade, carinho, empatia, compartilhamento de sentimentos,
aceitação e respeito não serão atendidos, previsivelmente. A família de origem
é tipicamente desligada, rejeitadora, refreada, solitária, explosiva,
imprevisível ou abusiva.
Esquemas associados:
• Abandono/instabilidade;
• Desconfiança/abuso;
• Privação emocional;
• Defectividade/vergonha;
• Isolamento social/alienação.
→ Autonomia e desempenhos
relacionados
Expectativa sobre
si mesmo e o ambiente que interferem na capacidade percebida de separar-se, sobreviver,
funcionar independentemente ou ter um bom desempenho.
A família de origem
é tipicamente emaranhada, abala a confiança da criança em si mesma, é
superprotetora ou não consegue reforçar a criança para ter um desempenho
competente fora da família.
Esquemas relacionados:
• Dependência/incompetência;
• Vulnerabilidade/incompetência;
• Emaranhamento/self subdesenvolvido;
• Fracasso.
→ Limites prejudicados
Deficiência em limites internos, responsabilidade com os outros ou orientação para objetivos
em longo prazo.
A família de origem é tipicamente
caracterizada pela permissividade, excesso de indulgência, falta de direção ou
senso de superioridade em vez de confrontação, disciplina e limites apropriados
em relação a assumir responsabilidades, cooperar de
maneira recíproca e estabelecer metas.
Esquemas relacionados:
• Merecimento/grandiosidade;
• Autocontrole/autodisciplina insuficientes;
→ Orientação para o outro
Um foco excessivo nos desejos, sentimentos e respostas dos outros, à custa das próprias necessidades a fim de obter amor e aprovação, manter o sentimento de conexão ou evitar retaliação. A família de origem é tipicamente baseada na aceitação condicional, em que as crianças precisam suprimir aspectos importantes de si mesmas a fim de obter amor, atenção e aprovação.
Esquemas relacionados:
• Subjugação;
• Autossacrifício;
• Busca de aprovação/busca de reconhecimento.
→ Supervigilância e inibição
Nesse esquema, há uma ênfase
excessiva na supressão dos sentimentos, dos impulsos
e das escolhas pessoais espontâneas ou na criação de regras e expectativas
internalizadas rígidas sobre desempenho e comportamento
ético à custa da felicidade, autossupressão, relaxamento íntimo ou
saúde. A família de origem é tipicamente severa, exigente e, às vezes,
punitiva.
Esquemas relacionados:
• Negativismo/pessimismo;
• Inibição emocional;
• Padrões inflexíveis/crítica exagerada;
• Caráter punitivo.
Na teoria da terapia cognitiva, a natureza e a função do processamento de informação, formação de esquemas
(atribuição de significados), constituem a chave para entender o comportamento
mal adaptativo e os processos terapêuticos adaptativos.
Neste sentido, percebe-se que um estado
psicológico não é nem adaptativo, nem mal adaptativo em si, mas encontra-se em
relação ao contexto do ambiente social e físico mais
amplo no qual a pessoa está inserida.
O significado que uma pessoa atribui a uma
situação, ou a forma como um evento é estruturado, construído por uma pessoa, é
que determina como aquela pessoa se sentirá e se comportará.
Beck (2003)
simplifica isso quando diz que as crenças que temos sobre nós mesmos, sobre o
mundo e sobre o futuro determinam o modo como nos sentimos: o que e como as
pessoas pensam afetam profundamente o seu bem-estar emocional. E é desse
princípio que vem a ideia de que, examinando nossas crenças e, nos apropriando
e modificando-as, afetamos diretamente o nosso bem-estar emocional.
Podemos entender isso melhor quando percebemos
como se dá a formação de um esquema: nossas respostas emocionais e
comportamentais, bem como nossa motivação, não são
influenciadas diretamente por situações, mas sim pela forma como processamos
essas situações, em outras palavras, pelas interpretações que fazemos dessas
situações, por nossa representação dessas situações, ou pelo significado que
atribuímos a elas.
As nossas interpretações, representações ou
atribuições de significado, por sua vez, refletem-se no conteúdo
de nossos pensamentos automáticos, contidos em vários fluxos paralelos de
processamento cognitivo que ocorrem em nível
pré-consciente.
O conteúdo de nossos
pensamentos automáticos, pré-conscientes, reflete a ativação de estruturas
básicas inconscientes, os esquemas e crenças, e o significado atribuído pelo
sujeito ao real. Nossas interpretações, representações, ou atribuições
de significado atuam como variável mediacional entre
o real e as nossas respostas emocionais e comportamentais. Daí decorre que,
para modificar emoções e comportamentos, intervimos sobre a forma do indivíduo processar informações, ou seja, interpretar, representar ou
atribuir significado a eventos, em uma tentativa de promover mudanças em seu
sistema de esquemas e crenças.
Como já foi dito, as crenças estão contidas dentro dos esquemas, ou seja, “as crenças são um registro
da história de cada entidade, da confiança que temos em obter as coisas que
desejamos ou em ter sucesso em nossas empreitadas”
(LE BON, 2001, p. 58).
Por intermédio da
história de vida do sujeito e com base em experiências relevantes desde a infância, desenvolvemos um
sistema de esquemas, que estão cheios de crenças, localizado em nível
inconsciente ou, utilizando conceitos da Psicologia
Cognitiva, em nossa memória implícita.
Esquemas, nesse
sentido, podem ser definidos como superestruturas cognitivas, que refletem
regularidades passadas, conforme percebidas pelo
sujeito. Ao processarmos eventos, os esquemas implicitamente organizam
os elementos da percepção sensorial, ao mesmo tempo
em que são atualizados por eles, em uma relação circular.
Os esquemas ainda dirigem o foco de nossa
atenção. Como já foi explicitado, incorporadas aos esquemas, são desenvolvidas crenças básicas e pressuposições intermediárias específicas
para diferentes classes de eventos, as quais são ativadas em vista de eventos
críticos eliciadores.
A ativação dessas crenças reflete-se em nosso pré-consciente,
nos conteúdos dos pensamentos automáticos, que representam nossa interpretação
do evento, ou o significado atribuído a ele.
Esses, por sua vez, influenciam a qualidade e intensidade de nossa emoção e a forma de nosso
comportamento frente a essa determinada situação.
Sintetizando como essas crenças atuam
podemos dizer, que elas se desenvolvem na infância à medida que a criança
interage com outras pessoas significativas e encontra uma série de situações
que confirmem essa ideia, e essas crenças centrais negativas podem vir à tona apenas durante momentos de aflição psicológica.
Segundo Beck
(1997), quando uma crença central é ativada, o sujeito é facilmente capaz de processar informações que a apoiam, mas ele frequentemente falha
em reconhecer e distorce as informações que são contrárias à crença central.
Chegamos até aqui
com o propósito de mostrar que a construção
de significados é muito importante e que esses significados interferem na nossa
vida, pois essas crenças que adquirimos tornam-se verdades absolutas e são
apenas ideias que podem ser modificadas.
Como diz Silva (2003), um sistema de
crenças e valores é capaz de conferir continuidade e coerência a nossas vidas, em razão de nos
ajudar a tomar decisões e a avaliar a importância das
experiências pessoais. Temos a tendência de aceitar
melhor aquilo que está de acordo com nossas crenças e, ao aceitar, nós o validamos
como verdadeiro.
3.7 DIFERENÇA ENTRE COGNITIVISMO E O
CONSTRUTIVISMO
Algumas concepções
alicerçam a teoria e a prática dos diferentes modelos cognitivos. Temos o
cognitivismo tradicional (cognitivismo-objetivo) e o cognitivismo
construtivista (construtivista).
De acordo com Nabuco (2003), para os
cognitivistas o conceito de realidade e de construção
de significados pode ser entendido como fruto direto
das representações extraídas da realidade externa, ou seja, no desenvolvimento da nossa cognição, exibimos uma inclinação
natural para revelar internamente os significados da existência concreta
externa.
Os conceitos já estão existentes no mundo exterior. Evidencia-se a busca contínua daquilo que
objetivamente existe no mundo. Ao nos defrontarmos com o mundo, abstrairemos os
conceitos possíveis, e nosso pensamento, em sua atividade, buscará tais
eventos. Segundo Beck (1964), não é a situação e o
contexto que determinam o que as pessoas sentem, mas sim o modo como elas
interpretam os fatos.
Dessa forma, percebe-se que conhecimento é uma
representação imediata do mundo exterior, dessa realidade que é única.
Já para o
construtivismo, os conceitos de realidade e construção de significados
encontram-se subordinados à influência das emoções. É por meio dos
elementos proprioceptivos e das estruturas vivenciais (aquelas que interpretam
os estímulos pela experiência) que ocorrerão esses processos.
Assim, a realidade interna será vista como derivada do modo pelo qual cada
indivíduo sente emocionalmente o mundo, mediante percepções corpóreas e tácitas
produzidas pelo seu aparecimento.
Percebemos que aqui, primeiro sente-se algo
para depois pensar no seu conteúdo, a emoção sempre
criará problemas para o pensamento resolver. No quesito emoção, os
cognitivistas afirmam que as emoções são derivadas dos padrões de pensamento,
pautadas nas crenças, direcionando a maneira como as pessoas interpretam a
situação.
Para o construtivismo, as emoções não são nem
racionais, nem irracionais, mas sim adaptativas por natureza.
Não são as emoções que nos afligem, mas a dificuldade
de entendê-las.
Somos aquilo que
sentimos que somos. A psicopatologia afirma, cognitivamente, que algumas doenças surgem de pensamentos negativos
automáticos e quanto mais se desenvolverem os sintomas, mais intensos se
tornarão os PNAs, maior será a validade da crença central disfuncional,
mantendo o círculo vicioso em atividade. As
crenças disfuncionais deslocam as estruturas mais adaptativas, compostas por
crenças mais razoáveis e adaptativas, prevalecendo nos atos finais de
significação.
Nabuco (2003) diz
que o construtivismo, as disfunções e os distúrbios
emocionais surgem quando as pessoas não se sentem autorizadas a
reconhecer, sentir ou até mesmo legitimar determinadas emoções. Aqui, os
padrões desadaptativos ou dolorosos da experiência emocional refletem as
tentativas individuais de adaptação e desenvolvimento.
No tratamento, o
cognitivismo foca a eliminação, o controle ou a substituição dos padrões negativos
do pensamento. Propõe-se a identificação, seguida da alteração dos padrões
irracionais por padrões mais lógicos e realistas.
Para o construtivismo, a ênfase está na experiência e na expressão apropriada
das emoções, assim como na exploração do seu desenvolvimento
MÓDULO IV
3.8 PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS
Os princípios que aqui citaremos são de extrema importância
para se entender e trabalhar com a terapia cognitiva,
sendo citados em Beck (2003):
- Formulação em contínuo desenvolvimento do paciente e de seus
problemas
Percebe-se que os comportamentos
problemáticos, ao mesmo tempo em que fluem do pensamento disfuncional, também
reforçam os pensamentos do paciente. O terapeuta
também identifica fatores precipitantes que influenciam as percepções do
paciente.
E podemos dizer que ele deve levantar
hipóteses sobre eventos desenvolvimentais
e padrões duradouros de interpretação desses eventos que podem ter predisposto
o paciente ao transtorno ou problema a que ele está acometido.
Assim, o terapeuta baseia sua formulação
nos dados que o paciente traz e continua a refinar a
conceituação ao longo da terapia. Em alguns momentos
o terapeuta partilha a conceituação com a paciente para ter certeza que está
indo no caminho certo.
O paciente aprende principalmente a
identificar os pensamentos associados a seu
sentimento, ou seja, que esses são condutores de seu comportamento e, assim,
avaliar e formular respostas mais adaptativas ao seu pensamento, para se ter
comportamentos funcionais.
- Aliança terapêutica segura
A terapia cognitiva requer uma aliança terapêutica
segura, por que muitos pacientes têm dificuldade em
confiar e trabalhar com seu terapeuta. Assim, este deve demonstrar todos
os ingredientes básicos necessários em uma situação de aconselhamento, que são:
• Cordialidade;
• Empatia;
• Atenção;
• Respeito genuíno;
• Competência.
Demonstre fazendo declarações
empáticas, escutando com atenção e cuidado, resumindo cuidadosamente seus
pensamentos e sentimentos e sendo realisticamente otimista.
- Colaboração e
participação ativa
|
A terapia
cognitiva enfatiza colaboração e participação
ativa. Dessa forma, o terapeuta deve encorajar o paciente a ver a terapia como um trabalho
em equipe, em que juntos eles decidem coisas, como o que trabalhar
em cada sessão, a frequência com que eles deveriam encontrar-se e o que
deveriam fazer, entre as sessões, como tarefa de casa da terapia.
A princípio, o terapeuta é mais ativo em
sugerir uma direção, mas o terapeuta deve encorajar o paciente a tornar-se
mais ativo nas sessões, como decidir sobre que tópicos falar, identificar
as distorções em seu pensamento, resumir pontos importantes e projetar
tarefas para casa.
|
- Terapia orientada em
metas e focalizada em problemas
A terapia
cognitiva é orientada em meta e
focalizada em problemas. Na sessão inicial,
o terapeuta deve pedir para seu paciente, enumerar seus problemas e estabelecer
metas específicas, ou seja, o paciente deve relatar quais são seus problemas, o
que lhe angustia, e depois tentar buscar soluções para
resolver estes problemas, que seriam as metas.
O terapeuta deve ajudar o paciente a avaliar e
responder a seus pensamentos que interferem em suas metas e a avaliar a
validade desses pensamentos no consultório por meio de um exame de evidências.
Uma vez que o paciente reconhece e corrige
a distorção em seu pensamento, ele é capaz de beneficiar-se com a resolução de problemas diretamente para melhorar seus
relacionamentos. Portanto, o terapeuta presta atenção particular aos obstáculos
que impedem o paciente de resolver problemas e atingir metas por si mesmo.
Percebemos que o terapeuta precisa conceituar as dificuldades específicas do
paciente e avaliar o nível apropriado de intervenção.
- Educativa
A terapia cognitiva é
educativa, visa ensinar o paciente a ser seu próprio terapeuta e enfatiza
prevenção da recaída.
Na sessão inicial, o terapeuta deve educar
o paciente sobre informações que dizem respeito a seu transtorno, sobre o
processo da terapia cognitiva, como a terapia trabalha esse transtorno e sobre
o modelo, como a terapia cognitiva conduzirá o problema. Dessa forma, o
paciente aprenderá a estabelecer metas, identificar e avaliar pensamentos e
crenças e planejar mudança comportamental, mas também aprenderá como fazer isso
sozinho e depois continuar sem a ajuda do terapeuta.
- Tem tempo limitado
A terapia cognitiva visa ter um tempo limitado. O terapeuta tem metas para serem trabalhadas com seus pacientes:
• Prover alívio de sintomas;
• Facilitar uma remissão do transtorno;
• Ajudar a resolver seus problemas mais prementes.
Pacientes com depressão ou transtornos de
ansiedade são tratados de quatro a 14 sessões, porém nem todos os pacientes
fazem progresso suficiente em apenas alguns meses. Alguns pacientes requerem um
ou dois anos de terapia (ou possivelmente mais) para modificar as crenças
disfuncionais muito rígidas e os padrões de comportamento que contribuem para a
sua angústia crônica.
- Sessões estruturadas
As sessões de terapia cognitiva são estruturadas. O terapeuta cognitivo deve estruturar e estabelecer o que vai
ser feito em cada sessão, assim ele verifica o humor do
paciente, solicita uma breve revisão da semana, estabelece, de comum acordo
entre ambos, uma agenda para a sessão, obtém feedback sobre a sessão anterior, revisa a tarefa de casa, discute os
itens da agenda, estabelece nova tarefa para casa,
resume com frequência e busca feedback no final de cada sessão.
Essa estrutura que acabamos de citar deve
permanecer constante ao longo da terapia.
- Paciente aprende a identificar e responder a pensamentos e crenças
A terapia cognitiva ensina os
pacientes a identificar, avaliar e responder a seus pensamentos e crenças
disfuncionais.
Um dos métodos que pode ser utilizado para
fazer o que falamos acima é por intermédio do questionamento
socrático leve, que ajuda a promover o sentimento do paciente, no qual o
terapeuta está verdadeiramente interessado, sem desafiar ou persuadir o
paciente a adotar o ponto de vista do terapeuta. Já
em outros momentos pode utilizar descoberta orientada, na qual o terapeuta
chega a crenças subjacentes que o paciente mantém sobre si mesmo, seu mundo e
outras pessoas.
Mediante todas essas técnicas de
questionamento, ele também a orienta em avaliar a validade e a funcionalidade
das suas crenças.
- Uso de técnicas
A terapia cognitiva utiliza uma variedade de técnicas para
mudar pensamento, humor e comportamento. Embora estratégias cognitivas
como questionamento socrático e descoberta orientada sejam centrais à terapia
cognitiva, técnicas de outras abordagens são também usadas nesta terapia.
Que fique claro que a terapia varia
consideravelmente de acordo com o paciente
individual, a natureza de suas dificuldades, suas metas, sua habilidade de
formar um vínculo terapêutico forte, sua motivação
para mudar, sua experiência prévia com terapia e suas preferências de
tratamento. A ênfase no tratamento depende do transtorno(s) particular do
paciente e assim de acordo com esse transtorno serão escolhidas as técnicas que
mais se adéquam ao momento e ao contexto que o paciente traz.
- Visão em túnel;
- Vitimização;
-
Questionalização;
-
Pensamento do tipo tudo ou nada/polarização ou pensamento dicotômico;
-
Raciocínio emocional;
-
Abstração seletiva;
-
Adivinhação;
-
Inferência arbitrária.
- Personalização
É a tendência a se
ver como causador de fatos ruins, sem o ser de fato. Acredita-se que os
outros estão se comportando negativamente devido a você ou por sua culpa, sem
considerar explicações mais plausíveis para o comportamento do outro. Knapp
(2004) é assumir a culpa ou responsabilidade por
acontecimentos negativos, falhando em ver que outras pessoas e fatores também
estão envolvidos nos acontecimentos.
Exemplo:
Meu amigo foi rude comigo, devo ter feito algo de errado.
Se algo de errado acontecer no meu aniversário, a culpa será só minha.
- Catastrofização
Knapp (2004) conceitua essa distorção como uma pessoa que pensa que o pior de uma situação irá acontecer sem levar em consideração a possibilidade de outros desfechos. Ele afirma que é acreditar que o que aconteceu ou irá acontecer será terrível e insuportável.
• Os eventos negativos que podem ocorrer são encarados como catástrofes intoleráveis, em vez de serem vistos em perspectiva.
• Antecipar que as coisas, de qualquer maneira, vão dar errado, sem base para isso.
• Prever o futuro, antecipando problemas que podem não vir a existir.
• Estabelece expectativas negativas como se já fossem fatos.
Exemplo: Eu sei que serei rejeitada.
Eu não suportarei a separação da minha mulher.
Se eu perder o controle, será o meu fim.
- Rotulação
Como o próprio nome já diz é a tendência a descrever erros ou medos como,
características estáveis do comportamento ou da personalidade, como fossem rótulos pessoais.
De acordo com Knapp (2004), coloca-se um
rótulo global e fixo sobre si mesmo ou sobre os outros sem considerar que as
evidências poderiam levar a uma conclusão menos desastrosa.
Exemplo:
Eu
sou um fracassado
(em vez de: falhei nisso!).
Ele não presta
mesmo! (diante de um ato impensado do outro).
-
Magnificação/minimização
É a tendência a diminuir a importância dos aspectos positivos em si mesmo, nos outros ou nas situações
e ampliar ou engrandecer a importância dos aspectos
negativos. O positivo é minimizado, enquanto o negativo
é maximizado.
Exemplo:
Obter boas notas não quer dizer que sou inteligente
(ao passo que as notas baixas provam que é um
fracasso).
Eu tenho um ótimo emprego, mas todo mundo tem, e com tantas
falhas qualquer dia irei perdê-lo.
- Leitura mental
De acordo com Knapp (2004), quando uma pessoa tem distorções desse tipo, ela presume, sem
evidências, que sabe o que outros estão pensando,
geralmente dela, desconsiderando outras hipóteses possíveis.
Exemplo:
Tenho certeza que o professor está
pensando que eu não estudei.
Ele
não gostou da minha casa.
- Supergeneralização ou
hipergeneralização
É a tendência a ver
um evento negativo como um padrão interminável de
perigos ou sofrimentos. Tira-se uma conclusão negativa muito abrangente
e radical que vai muito além da situação atual.
Exemplo:
Se eu senti medo
aqui, vou sentir sempre de novo.
Todo
homem faz a mesma coisa, traem.
- Desqualificando ou
desconsiderando o positivo
É a tendência a rejeitar experiências ou fatos positivos por insistir que eles não
contam, por qualquer motivo.
Exemplo:
Sou burra e fraca
(mesmo depois de ter passado no vestibular e ter se formado).
Eu
fiz bem aquele projeto, mas isso não significa que eu seja competente, eu apenas tive sorte.
- Declarações
imperativas
É a tendência a dirigir a própria vida em
termos de “deverias”, por avaliações de “certo ou errado”, em vez de dirigi-la por seus desejos.
Tem-se uma ideia exata
estabelecida de como você ou os outros deveriam se comportar, superestimando
quão ruim será se as expectativas não forem preenchidas. Knapp (2004)
também cita demandas feitas a si mesmo, aos outros e ao mundo para evitar as
consequências do não cumprimento dessas demandas.
Exemplo:
Eu deveria estudar mais (em vez de: eu
quero ou não quero estudar mais).
É
terrível
que eu tenha cometido este erro, eu deveria sempre dar o melhor de mim.
- Visão em túnel ou seleção arbitrária
É a tendência em
selecionar e ver apenas os aspectos negativos de uma situação.
Exemplo:
O professor do meu
filho não sabe fazer nada direito: ele é crítico, insensível e ensina mal.
Eu
sou burro, tirei outra nota baixa.
- Vitimização
É a tendência a considerar-se injustiçado
ou não compreendido. A fonte da maioria dos problemas geralmente é em razão dos outros ou por
algumas situações.
Há recusa ou dificuldade de se
responsabilizar pelos próprios sentimentos ou comportamentos.
Exemplo:
Minha mãe não entende
meus sentimentos.
Faço
tudo pelos meus amigos, mas eles não me agradecem.
- Questionalização
De acordo com Knapp
(2004), é a tendência a focar o evento naquilo que poderia ter sido e não foi.
Culpar-se pelas escolhas do passado e questionar-se por escolhas futuras.
Exemplo:
Se
eu tivesse aceitado o outro emprego, estaria melhor agora... e se o outro
emprego não der certo?
Se
eu não tivesse viajado, isso não teria acontecido.
- Pensamento do tipo
tudo ou nada/polarização ou pensamento dicotômico
É a tendência de interpretar todas as
experiências em termos de categorias opostas e polarizadas. Pensamento do tipo
tudo ou nada, branco ou preto, perfeição ou fracasso, sempre ou nunca. Perceber tudo em termos absolutos.
Exemplo: Se
eu não for um sucesso total, eu serei um fracasso.
Um
sinal imprevisto no meu corpo significa perigo iminente.
- Raciocínio emocional
É a tendência a tomar as próprias emoções
como provas de uma verdade.
Pensa-se que algo deve ser verdade porque sente que é.
Nesse caso, a pessoa com a distorção deixa
o sentimento lhe guiar, ou seja, guiam a interpretação da realidade.
Exemplo: Se
eu sinto pânico aqui, é porque essa situação
é mesmo perigosa.
Eu
sei que eu faço muitas coisas certas, mas eu ainda me sinto um fracasso.
- Adivinhação
Nesse caso, pessoas com a distorção preveem o futuro, antecipam problemas que talvez não venham a existir.
Exemplo: Eu não irei me sentir bem quando viajar. Sei que não irei gostar desse emprego.
- Inferência arbitrária
É a tendência a chegar a uma conclusão (ou
a uma regra) na ausência de evidências ou provas suficientes, ou por meio de um raciocínio falho.
Exemplo:
Não sou atraente para as mulheres (após algumas
tentativas infrutíferas).
3.10- ???
3.11 ESTRUTURAÇÃO DAS SESSÕES
É preciso citar como é estruturada a sessão
de TCC. Segundo Rangé (2001), a estrutura é a seguinte:
• Revisão do humor, revisão da semana –
checagem do humor para monitoramento do progresso terapêutico;
• Ponte com a sessão anterior – feedback do
paciente acerca do que foi aprendido na sessão anterior;
• Revisão das tarefas;
• Fazer a agenda dos tópicos importantes a
serem discutidos na sessão e trabalhar os itens da agenda;
• Estabelecimento de novas tarefas de casa;
• Resumo da sessão e feedback
– o paciente é solicitado a resumir os pontos principais que foram
aprendidos e também revelar quais sentimentos experimentou na sessão.
- Revisão do
humor/ Revisão da semana
De acordo com a maioria
dos autores, a sessão inicial de terapia tem várias metas importantes. Knapp
(2004) diz que é necessário, nessa sessão, revisar o humor. Isso pode ser feito
por meio de uma nota de zero a 10 para o humor, em que zero indica nenhuma
depressão ou ansiedade e 10 indica muita depressão e ansiedade.
Deve-se também revisar os acontecimentos bons e
ruins que aconteceram no intervalo dessas sessões, para que se dê prioridade a
algumas questões a serem trabalhadas.
Beck (1997, apud RANGÉ, 2001) elenca questões
como estabelecer rapport, refinar a conceituação, socializar o paciente no
processo e na estrutura da terapia cognitiva, educar o paciente sobre o modelo
cognitivo e sobre o seu transtorno prover esperança e algum alívio de sintomas
e também desenvolver uma sólida aliança terapêutica e encorajar o paciente a
aliar-se ao terapeuta para alcançar metas terapêuticas são questões de suma
importância a serem trabalhadas.
- Ponte com a última sessão ???
- Revisão das tarefas
Segundo Knapp (2004), uma tarefa que não
deu certo ou não alcançou o resultado esperado traz muitas informações, pois ao
realizar a revisão da tarefa podemos confirmar se a direção e a marcha do
trabalho terapêutico estão adequadas, ou se ainda é necessário incrementar as
habilidades e autoeficácia do paciente, caso a tarefa não tenha seguido como
planejado.
É muito importante que o terapeuta sempre
revise a tarefa de casa, pois quando o terapeuta não revisa a tarefa e não
extrai dela todo o aprendizado possível, ou seja, quando o terapeuta mostra de
forma mais clara o objetivo da tarefa e como ela pode ajudar o paciente, estará
reforçando no paciente a ideia de que a tarefa não é importante.
- Fazer agenda
Como já discutimos antes, esse tipo de terapia tem uma sessão estruturada; assim é feita a agenda,
que nos mostrará como seguir no decorrer da sessão, quais problemas são mais e
menos importantes, estabelecendo assim ordem de prioridades e evitando que se
perca tempo com questões que não teriam importância naquela sessão.
Ela deve ser feita no início
das sessões em comum acordo com o paciente. Dessa
forma, pode-se perguntar ao paciente no começo da sessão: O que o paciente
gostaria de trabalhar na sessão de hoje?
- Resumos periódicos/Resumo final
Nesse tipo de terapia,
o paciente deve fazer resumos para que ele fortaleça o que foi aprendido. São
feitos os resumos periódicos ou capsulares, em que são realizados ao longo da
sessão e o resumo final, sendo relembradas as principais descobertas.
O terapeuta pode ajudar o paciente a fazer esses resumos com a seguinte pergunta: O
que você está levando da sessão de hoje? Segundo
Knapp (2004), devem ser resumidos as descobertas e aprendizados que ocorreram,
com conclusões e experimentos que irão confirmar e fortalecer os aprendizados.
- Feedback
da sessão
O feedback deve ser feito
regularmente, para que o terapeuta perceba algum problema na relação terapêutica, buscando informar contrariedades e
insatisfações do paciente com o terapeuta.
Deve-se também buscar
o feedback de como está o tratamento,
o que o paciente está sentindo e pensando acerca do
processo e do progresso terapêutico, pois, segundo
Knapp (2004), essas informações do percurso terapêutico podem corrigir o rumo
da terapia.
- Questionando
pensamentos automáticos
Estes questionamentos estão de acordo com
Beck (1997):
Questionando os
pensamentos automáticos:
1. Quais são as evidências? Quais são as evidências que apoiam
essa ideia? Quais são as evidências contra essa ideia?
2. Existe
uma explicação alternativa?
3. Qual
é o pior que poderia acontecer? Eu poderia superar isso? O que é o melhor que
poderia acontecer? Qual o resultado mais realista?
4. Qual
é o efeito da minha crença no pensamento automático?
Qual poderia ser o efeito de mudar meu pensamento?
5. O
que eu deveria fazer em relação a isso?
6. O
que eu diria (a um amigo) se ele ou ela estivesse na
mesma situação?
- Notas de terapia
Notas de terapia extraídas de Beck (1997):
Nome do paciente:
Data: Sessão nº:
Escores objetivos: Algum teste que pode ter
sido feito com o paciente.
Roteiro do paciente:
Objetivos do terapeuta:
Pontos importantes da sessão:
Tarefa de casa:
Sessão seguinte ou sessão futura:
- Relatório de ligação de sessão
Este relatório foi extraído de Beck (1997) – com a bibliografia foi adaptada com permissão de Thomas Ellis.
Relatório de ligação de sessão
1. Sobre o que nós falamos na sessão anterior, o que foi importante? O que você aprendeu? (1 a 3 frases).
2. Houve algo que incomodou você na última sessão? Qualquer coisa que você esteja relutante em dizer?
3. Como foi a sua semana? Como estava o seu humor, comparando a outras semanas? (1 a 3 frases)
4. Alguma coisa aconteceu nessa semana que seja importante discutir? (1 a 3 frases)
5. Que problemas você deseja colocar no roteiro? (1 a 3 frases)
6. Que tarefa de casa você fez/não fez? O que você aprendeu?
- Relatório de terapia
Este relatório foi extraído de Beck (1997), por Judith S Beck:
1. O que você vivenciou hoje que é importante para você lembrar?
2. Quando você sentiu que podia confiar no seu terapeuta hoje?
3. Houve qualquer coisa que incomodou você em relação à terapia hoje? Se houve, o que foi?
4. Quanta tarefa de casa você fez para a terapia hoje? Quão propenso você está a fazer a nova tarefa de casa?
5. O que você deseja certificar-se de abordar na próxima sessão?
Como se dá a estrutura das sessões na
terapia cognitiva segundo Beck?
R= Revisão do humor,
Ponte com a sessão anterior; Revisão das tarefas; Fazer a agenda;
Estabelecimento de novas tarefas de casa e Resumo da sessão e feedback.
Uma sólida relação
terapêutica é a condição necessária para uma TCC efetiva. Algumas
questões ou atributos como empatia, interesse genuíno, calor humano,
autenticidade, devem estar presentes em todo terapeuta
cognitivo. E essa relação que se estabelecerá será vista como um esforço
colaborativo entre terapeuta e paciente.
- Função da Relação Terapêutica
Muitos autores concordam em dizer que a
terapia tem como função básica promover mudanças comportamentais que visam
diminuir o sofrimento do paciente e aumentar as contingências reforçadoras, e
isso, pode acontecer de duas maneiras:
• Por
intermédio do uso de alguns procedimentos, técnicas, instruções, etc.;
•
Mediante a relação estabelecida entre terapeuta e cliente, que como já vimos é
muito importante
Segundo Skinner (1953),
a terapia tem como função primordial reduzir os
efeitos gerados por punição. Kohlenberg e Tsai (1987) e Rosenfarb (1992)
completaram as suposições de Skinner, afirmando que um cliente também pode
buscar ajuda porque suas relações interpessoais apresentam-se insatisfatórias e
as fontes de reforço não são suficientes.
Pode-se conceituar relação terapêutica como uma oportunidade para que o cliente emita comportamentos que lhe têm trazido problemas e a partir da interação com o terapeuta, aprender formas mais efetivas de respostas.
Lettner (1998) aponta que o sucesso da
terapia está diretamente ligado à qualidade da relação terapêutica. Negligências nessa relação podem levar
ao fracasso do tratamento.
Um resultado
terapêutico satisfatório origina-se em parte, de características pessoais do terapeuta, de acordo com Lettner
(1998) e Casullo (1999):
- Postura empática;
- Compreensão;
- Aceitação desprovida de julgamentos;
-
Autenticidade;
- Autoconfiança;
- Flexibilidade
na aplicação das técnicas;
- Terapeutas
avaliados como calorosos, amigáveis, comprometidos, tolerantes e interessados
são aqueles que têm maior sucesso nos resultados do tratamento.
Pesquisas mostram alguns comportamentos
considerados relevantes no tratamento:
• Altas taxas de comportamentos gestuais do
terapeuta;
• Grande número de verbalizações do terapeuta e do
cliente referentes a eventos privados;
• Elementos advindos da história de vida do
terapeuta;
• Opção sexual entre terapeuta e cliente;
• Questões socioeconômicas;
• Postura diretiva por parte do terapeuta acarreta
resistência;
• Terapeutas experientes são mais bem avaliados
pelos clientes do que iniciantes.
Citaremos agora algumas
habilidades
terapêuticas que merecem especial atenção durante um
processo
terapêutico:
- Habilidades Empáticas;
- Habilidades Verbais;
- Habilidades Não verbais.
Agora veremos algumas habilidades de observação, que devem ser consideradas durante a sessão terapêutica, pois trarão muitas respostas às perguntas do terapeuta.
- Habilidades dos Sentidos
• VISÃO: Olhar Clínico – Observação;
• AUDIÇÃO: Escuta-Ativa;
• TATO: Cinesiologia (Hipercinesia e Hipotensão);
• FALA: Consecução de fatos, Repetições, Erros, Parafraseamento, etc.
- Instrumentos de
avaliação da relação terapêutica
Há dois principais
conjuntos de instrumentos de avaliação da relação
terapêutica:
→ 1º conjunto:
Vários tipos de questionários, escalas e listas de avaliação respondida, ora
por clientes, ora por terapeutas, ora por ambos.
→ 2º conjunto: Baseia-se
na observação das sessões de terapia, incluindo
observações de vídeos.
A pesquisa clínica
ocorre com frequência em ambiente experimentalmente não controlado e deve ser
feita de modo a não interferir na interação terapeuta – cliente. O pesquisador
é o terapeuta e a observação ocorre de forma menos neutra, já que o próprio
terapeuta contribui continuamente para ela.
Três tipos de perguntas de pesquisas podem ser formuladas com relação ao processo terapêutico:
→ Um tipo de questão
geral: este tipo de questão permite a elaboração de
dados por manipulação experimental.
→ Dada certa consequência, de que operações
e sob quais condições podem levar à determinada consequência?
→ Dada uma condição ou problema, que
operação pode levar à determinada consequência?
Assim, segundo Lettner (1998) e Casullo
(1999), foram elaboradas algumas recomendações de pesquisas
necessárias de como:
→ Elucidar fatores comuns e únicos entre as
várias escolas de terapia;
→ Esclarecer os diferentes tipos de alianças;
→ Determinar se o estilo de personalidade ou
o nível do sofrimento afetam o papel que a aliança pode representar na mediação
de mudanças positivas em terapia, entre outras.
As características que mais fortemente
discriminam a avaliação comportamental da não
comportamental e que as classificaram quanto aos seus objetivos, focos, metas,
estratégias, inferências, suposições sobre causalidade e propriedades dos
comportamentos-problemas são variáveis observáveis em oposição a variáveis ou
eventos intrapsíquicos da avaliação não comportamental e, também, a busca de
relações funcionais envolvendo variáveis de estímulos e de respostas, quando se
referiam ao foco das avaliações.
Outro fator
importante é a escolha do instrumento, que também deve seguir critérios que
sejam compatíveis com o referencial teórico da abordagem, não havendo uma abordagem
comportamental ou cognitiva utilizando um instrumento cuja fundamentação
teórica encontra-se respaldada na teoria tradicional de personalidade.
Alguns instrumentos como as entrevistas são as
estratégias e os instrumentos utilizados com maior frequência na avaliação.
Desse modo, pode-se supor que tais profissionais deveriam seguir o que
preconizam os pressupostos da avaliação cognitivo-comportamental –
características acentuadamente divergentes em relação à avaliação tradicional.
A ênfase estaria no
estabelecimento de relações
funcionais em vez de causais, nas quais o comportamento-problema seria entendido com base nos
princípios da aprendizagem social e da análise experimental do comportamento, e não na teoria
tradicional da personalidade.
CHECK
LIST DE HABILIDADES TERAPÊUTICAS???
3.14 COMPONENTES RELEVANTES PARA SE CHEGAR AO
PROBLEMA
Existem cinco componentes relevantes para
qualquer problema (GREENBERGER, 1999):
- Aspectos ambientais ou situacionais;
- Reações físicas;
- Estados de humor;
- Comportamentos;
- Pensamento.
Cada um dos cinco
componentes, afeta e
interage com os demais. Desse modo, pequenas mudanças em qualquer desses
aspectos podem acarretar mudanças nos demais.
Podemos perceber que é muito importante identificar esses componentes, pois esta identificação nos
ajudaria a direcionar as áreas de mudança.
Citaremos agora alguns questionamentos que
nos ajudariam a identificar esses componentes, de acordo
com (GREENBERGER, 1999) em seguida.
→ Mudanças ambientais ou situações de vida
- Ultimamente, tenho experimentado qualquer mudança?
- Quais foram os eventos mais estressantes para mim no último ano?
- Nos
últimos três anos?
- Cinco
anos?
- Na
minha infância?
- Estou
passando por quaisquer dificuldades duradouras ou
atuais (incluindo ser discriminado ou molestado por outros)?
→ Reações físicas
• Tenho quaisquer sintomas
físicos que me incomodam, tais como mudanças em nível de energia, apetite e sono, bem como sintomas específicos, tais como flutuações
no ritmo cardíaco, dores de estômago, sudorese, tontura, dificuldades
respiratórias ou dor?
→ Humor
• Que palavras isoladas descrevem meus
estados de humor (triste, nervoso, raivoso, culpado, envergonhado, etc.)?
→ Comportamento
• Que coisas eu
faço que gostaria de mudar ou melhorar?
- No
trabalho?
- Em
casa?
- Com
amigos?
- Em
mim mesmo?
• Evito situações ou pessoas
quando estar envolvido poderia ser vantajoso para mim?
→ Pensamentos
• Quando em estados de humor
fortes, que pensamentos têm a respeito de sua própria pessoa?
- Sobre
outras pessoas?
- Meu futuro?
• Quais
pensamentos interferem na realização de coisas que eu gostaria de fazer ou acho
que deveria fazer?
• Quais imagens
ou lembranças me vêm à mente?
3.15 A TCC E A FAMÍLIA
De acordo com Datillio (2004), a Terapia Familiar nas abordagens cognitivo-comportamentais
centra-se na análise detalhada dos conflitos cotidianos que podem levar à
ruptura da relação, bem como do funcionamento e manutenção de problemáticas
geradoras de interações disfuncionais. Essas problemáticas podem variar muito
de família para família, abaixo alguns exemplos:
-
Deficits em habilidades de comunicação;
- Resolução de problemas;
- Excessos de comportamentos negativos;
-
Deficits de comportamento positivo entre casais e
membros familiares;
-
Deficits e excessos na experiência e expressão de
emoções
→
Avaliação inicial
Objetivos:
- Convocar maior número possível
de familiares, envolver os que estão mais motivados a participar; trabalhar com
estes no sentido de atrair os que estão ausentes no processo;
- Extrair a queixa e a percepção de cada membro da família;
- Investigar toda a história familiar (eventos positivos e negativos);
- Explorar a demanda apresentada com as características de cada família e dinâmica dos relacionamentos, ou seja, tentar perceber o que acontece com o paciente em meio a sua família;
- Trabalhar com recursos utilizados para lidar com a situação e os fatores que favorecem o seu uso;
- Tentar entender o interesse do grupo em seu conjunto;
- Coletar informações sobre as cognições, reações emocionais e comportamentais dos familiares e entre si, no sentido de formular hipóteses, as quais vão sendo testadas nas sessões subsequentes.
Instrumentos utilizados:
- Entrevista
individual e grupal com membros da família;
- Questionários de descrição pessoal;
- Inventários;
- Observação comportamental das interações familiares.
- Intervenções
terapêuticas:
-
Trabalhar nas intervenções as principais
questões apresentadas, pressões de vida e estressores que produzem
dificuldades de adaptação, padrões construtivos e problemáticos de macronível
em suas interações que parecem estar influenciando os problemas presentes;
- Considerar
as mudanças advindas com a terapia
e como isso afetará a homeostase ou equilíbrio da família.
Modelo terapêutico:
• Educar a família e o paciente ao modelo
Cognitivo-comportamental: estrutura e natureza colaborativa da abordagem,
princípios e métodos envolvidos;
• Tarefas de Casa;
• Sessão Terapêutica: agenda, regras básicas
de comportamento dos familiares dentro e fora das sessões (revelar segredos
para o terapeuta que não podem ser revelados aos demais, participam de todos
nas sessões, comportamentos verbais e físicos agressivos são inaceitáveis).
Intervenções
terapêuticas:
Modificando
distorções cognitivas e extremadas
Intervindo com experiências comportamentais:
• Testar as previsões de que determinadas ações acarretarão certas respostas dos outros membros;
• Uso de role-play
no sentido de despertar reações disfuncionais em
interações familiares no setting terapêutico – interação in vivo;
• Troca de papéis
no sentido do outro compreender melhor a situação vivenciada pelo membro;
• Cuidado com técnica de
imagens!
Modificando padrões comportamentais:
• Treinamento em
comunicação (escuta e expressão);
• Treinamento em resolução
de problemas;
• Acordos para mudança de comportamento;
• Intervenção para deficits e excessos de reações emocionais.
Algumas informações são utilizadas em conflitos familiares em função de transtornos de condutas dos filhos, TDAH, Esquizofrenia, Transtorno Bipolar, Drogadição, Alzheimer como a psicoeducação sobre a etiologia, sintomas e fatores de risco, atuais tratamentos eficazes, treinamento de capacidade de comunicação e resolução de problemas, manejo de recaídas e crises.
3.16 MITOS EQUIVOCADOS SOBRE TERAPIA COGNITIVA
Knapp (2004) é um dos autores que cita com
exatidão alguns mitos que são confundidos com a teoria da terapia
cognitiva. Citaremos as 14 concepções equivocadas que este autor frisou
em seu livro:
- Muitas
pessoas pensam ou falam que a Terapia Cognitiva (TC) é baseada no poder do pensamento positivo.
Pode-se dizer que não seria bem no
pensamento positivo, mas sim no poder do pensamento
realista, pois pensamentos otimistas demais podem ser tão prejudiciais e mal
adaptativos quanto uma visão extremamente negativa.
O seu objetivo não é fazer com que o
paciente tenha só pensamentos positivos, pois isso seria um equívoco, mas o
correto seria corrigir os pensamentos distorcidos ou disfuncionais, promovendo
formas mais adaptativas de lidar com os problemas reais.
- A TC
de psicopatologia propõe que os pensamentos negativos distorcidos causam a
psicopatologia.
Essa proposição seria incorreta, pois
existem outros fatores que influenciam também a
psicopatologia. Sabemos que, embora os pensamentos distorcidos façam parte do
ciclo vicioso da psicopatologia, eles não são o único fator importante. Temos
outras questões que influenciam fortemente a psicopatologia, as quais seriam os
desequilíbrios bioquímicos, os eventos de vida e as
relações interpessoais, que são elementos que interagem conjuntamente, formando
a psicopatologia.
-
Muitos dizem que a TC é simples e apenas utiliza o senso comum.
Seria isso mesmo? O senso comum pode ser
utilizado na terapia cognitiva, mas, na maior parte do tempo, terapeuta e
paciente têm muito trabalho em desvendar as
interações cognitivo-afetivo-comportamentais do paciente, que por sinal são
muito complexas.
- A TC convence as pessoas
a sair dos seus problemas.
Esse tipo de terapia
não trabalha convencendo ou argumentando o paciente do que ele tem que fazer.
Aqui, o terapeuta guia o paciente para que ele próprio faça descobertas ao
observar criticamente suas distorções, e assim trabalha as resistências e
estimula o desenvolvimento de habilidades necessárias
para futuramente analisar por si mesmo seus problemas.
- A TC ignora as
emoções.
Sabemos que nesse modelo as cognições são o
alvo principal, mas se trabalha sim
as emoções. Knapp (2004) diz que por vezes, a forma mais adequada de examinar os pensamentos é pelas
emoções.
- A meta da TC é eliminar as emoções.
Sua meta não é eliminar
as emoções e sim ajustar a emoção à situação e ajudar
o paciente a ser capaz de se adaptar com a emoção e regular as reações
emocionais exageradas.
- A TC é a aplicação de uma variedade de
técnicas.
A terapia cognitiva
desenvolveu uma ampla variedade de técnicas específicas e também as emprestou
livremente de outras terapias. Entretanto, é fundamental ressaltar que cada
caso é um caso, e o terapeuta não deve se focar apenas em técnicas, pois isso
não será de forma alguma eficaz.
- A
TC ignora o passado e se interessa apenas pelo presente.
Quando necessário,
é investigado sim o passado, mesmo porque somente é
possível chegar a muitos detalhes quando há essa volta ao passado. Só que nesse
método é possível resolver os problemas focalizando primariamente o presente.
Segundo Dattilio (1992), o foco não é tanto o que foi, mas o que é e o que
mantém ou reforça o comportamento disfuncional.
- A TC é superficial.
A Terapia Cognitiva
pode trabalhar superficialmente ou mais profundamente, isso vai depender do
objetivo do indivíduo e dos problemas a serem tratados, sendo o paciente a
tomar a decisão final sobre o grau de mudança que quer atingir.
- A relação terapêutica
não é importante na Terapia Cognitiva.
Concepção muito
errada sobre esse modelo, a relação é muito importante, sem ela o método
colaborativo não anda.
- A TC tem um limite de
15 a 25 sessões
ou menos.
- Fazer TC significa
não usar medicação.
Em muitas situações o paciente
só poderá fazer um tratamento cognitivo quando
estiver medicado, em especial nas depressões graves, no transtorno
bipolar, em psicoses e mesmo nos transtornos de ansiedade mais
debilitantes, explica Knapp (2004). Assim, podemos dizer que ela é compatível
com os medicamentos e pode ser um complemento à psicofarmacoterapia, e
vice-versa.
- A TC é apropriada
apenas para pessoas
articuladas, com boa capacidade
intelectual.
Seria mais fácil trabalhar com pacientes com boa capacidade de raciocínio, com sólida formação educacional, alguns conhecimentos psicológicos e motivação para o tratamento, mas também não quer dizer que qualquer pessoa de qualquer nível intelectual ou classe social possa ser trabalhada, tem-se apenas que adaptar de forma mais simples àquela pessoa.
Segundo Beck (1995), pesquisas já
demonstraram que esse modelo é efetivo para pacientes com diferentes níveis de
escolaridade, renda e cultura. Ela precisa apenas ser adaptada às necessidades
das pessoas.
- A TC não é eficaz em
pacientes com transtornos mentais graves.
Ela pode sim ser usada de forma eficaz para
pacientes com transtornos mentais graves, mesmo hospitalizados.
Se o paciente desejar, pode retornar
ocasionalmente para sessões de reforço. E, em qualquer momento, pode voltar ao
tratamento para mais um conjunto de sessões, a fim de abordar novas questões e aprofundar seu
entendimento cognitivo comportamental (KNAPP, 2004, p. 35).
1
ANEXOS
A.
RESOLUCÃO
CFP N° 002/95 DE 20 de fevereiro de 1995
Dispõe
sobre prestaçã
o de
serviços psicológicos por telefone.
O
CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA, no uso de suas atribuições
legais e
regimentais,
CONSIDERANDO
análise efetivada pela Câmara de Orientação e
Fiscalização
sobre anúncios publicados em jornais relativos a serviços
tais como
Tele
a
juda,
Tele
a
conselhamento
e similares;
CONSIDERANDO
que a matéria tem sido objeto de consultas a este
Conselho
Federal;
CONSIDERANDO
finalmente que é atribuição do Conselho Federal de
Psicologia
orientar, disciplinar e fiscalizar o exercíci
o da
profissão de psicólogo;
RESOLVE:
Art. 1º
Incluir a
alínea "o" no Art. 02 do Código de Ética Profissional do
Psicólogo,
Resolução CFP 002/87 de 15 de agosto de 1987 com a seguinte
redação:
Art. 2º
Ao
Psicólogo é vedado:
1º)
Prestar serviços ou mesm
o
vincular seu título de Psicólogo a serviços de
atendimento
psicológico via telefônica".
Art. 2º
Caberá
aos Conselhos Regionais fiscalizar, junto à categoria, a
observância
do disposto na presente resolução.
Art. 3º
Esta
Resolução entra em vigor na data d
e sua
publicação, revogando
as
disposições em contrário.
Brasília
(DF), 20 de fevereiro 1995
.
B.
Resolução
CFP Nº 003/2000 de 25 de Setembro de 2000
Regulamenta
o atendimento psicoterapêutico mediado por computador.
Esta
resolução foi alterada e revogada
. Veja a
Resolução CFP Nº 012/2005
de 18 de
agosto de 2000.
C.
Resolução
CFP N.º 010/2000 de 20 de dezembro de 2000
Especifica
e qualifica a Psicoterapia como prática do Psicólogo.
O
CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA, no uso de suas atribuições
legais e
regim
entais,
que lhe são conferidas pela Lei nº 5.766, de 20 de dezembro
de 1971
e;
CONSIDERANDO
a natureza pública do Conselho Federal de Psicologia, da
qual
decorre tanto a necessidade de aprimorar os serviços técnicos dos
psicoterapeutas,
quanto a defesa da
população
usuária desses serviços e do
cidadão
e;
CONSIDERANDO
o disposto no art. 2º, alíneas “e” e “n” do Código de Ética
Profissional
do Psicólogo, que veda ao psicólogo utilizar
-
se do
relacionamento
terapêutico
para induzir a pessoa atendida à convicção
religiosa,
política, moral ou
filosófica,
bem como estabelecer com a mesma relacionamento que possa interferir
negativamente
nos objetivos do atendimento ou qualquer outro que viole princípios
técnicos,
éticos ou científicos.
RESOLVE:
Art. 1º
A
Psicoter
apia é
prática do psicólogo por se constituir, técnica e
conceitualmente,
um processo científico de compreensão, análise e intervenção que
se
realiza através da aplicação sistematizada e controlada de métodos e técnicas
psicológicas
reconhecidos pela ciênc
ia, pela
prática e pela ética profissional,
promovendo
a saúde mental e propiciando condições para o enfrentamento de
conflitos
e/ou transtornos psíquicos de indivíduos ou grupos.
Art. 2º
Para
efeito da realização da psicoterapia, o psicólogo deverá
observ
ar os
seguintes princípios e procedimentos que qualificam a sua prática:
I.
Buscar um
constante aprimoramento, dando continuidade à sua formação por
meio de
centros especializados que se pautem pelo respeito ao campo teórico, técnico e
ético da
psicologia com
o ciência
e profissão;
II.
Pautar
-
se em
avaliação diagnóstica fundamentada, devendo, ainda, manter
registro
referente ao atendimento realizado: indicando o meio utilizado para
diagnóstico, ou
motivo
inicial, atualização, registro de interrupção e alta;
III.
Escla
recer à
pessoa atendida o método e as técnicas utilizadas, mantendo
-
a
informada
sobre as condições do atendimento, assim como seus limites e suas
possibilidades;
IV.
Fornecer,
sempre que solicitado pela pessoa atendida ou seu responsável,
informações
sobre o
desenvolvimento
da psicoterapia, conforme o Código de Ética
Profissional
do Psicólogo;
V.
Garantir
a privacidade das informações da pessoa atendida, o sigilo e a
qualidade
dos atendimentos;
VI.
Estabelecer
contrato com a pessoa atendida ou seu responsável;
VII.
Dis
por, para
consulta da pessoa atendida, de um exemplar do Código de Ética
Profissional
do Psicólogo, no local do atendimento.
Art. 3º
Os casos
omissos serão resolvidos pelo Plenário do CFP.
Art. 4°
Esta
Resolução entra em vigor na data de sua publicação.
A
rt. 5°
Revogam
-
se as
disposições em contrário.
Brasília
(DF), 20 de dezembro de 2000.
ANA
MERCÊS BAHIA BOCK
Conselheira
-
Presidente
D.
RESOLUÇÃO
CFP Nº 010/2003 de 14 de Junho de 2003
Altera a
Resolução CFP N° 003/2000. Esta resolução foi revogada. Par
a
acessar a
nova resolução veja
Resolução
CFP Nº 012/2005
de 18 de
agosto de 2005.
E.
RESOLUÇÃO
CFP Nº 012/2005
DE 18 DE
AGOSTO DE 2005
Regulamenta
o
atendimento
psicoterapêutico e outros serviços psicológicos
mediados
por computador e revoga a Resolução CFP N° 003/2000.
O
CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA, no uso de suas atribuições
legais,
estatutárias e regimentais,
CONSIDERANDO
que, de acordo com o
Código de
Ética Profissional do
Psicólogo
é dever do psicólogo prestar serviços psicológicos de qualidade, em
condições
de trabalho dignas e apropriadas à natureza desses serviços, utilizando
princípios,
conhecimento e técnicas reconhecidamente fundamentad
os na
ciência
psicológica,
na ética e na legislação profissional;
CONSIDERANDO
que, de acordo com o Código de Ética Profissional do
Psicólogo,
é dever do psicólogo respeitar o sigilo profissional a fim de proteger, por
meio da
confidencialidade, a intimid
ade das
pessoas, grupos ou organizações, a que
tenha
acesso no exercício profissional;
CONSIDERANDO
o disposto no Código de Ética Profissional do Psicólogo
sobre a
realização de estudos e pesquisas no âmbito da Psicologia;
CONSIDERANDO
o princípio fundamen
tal do
Código de Ética Profissional
do
Psicólogo que determina que o psicólogo atuará com responsabilidade, por meio
do
contínuo aprimoramento profissional, contribuindo para o desenvolvimento da
Psicologia
como campo científico de conhecimento e de prátic
a;
CONSIDERANDO
as Resoluções do CFP n°. 10/97 e 11/97 que dispõem,
respectivamente,
sobre critérios para divulgação, publicidade e exercício profissional
do
psicólogo, associados a práticas que não estejam de acordo com os critérios
científicos
estabeleci
dos no
campo da Psicologia e sobre a realização de pesquisas
com
métodos e técnicas não reconhecidas pela Psicologia;
CONSIDERANDO
que os efeitos do atendimento psicoterapêutico mediado
pelo
computador ainda não são suficientemente conhecidos nem comprovad
os
cientificamente
e podem trazer riscos aos usuários;
CONSIDERANDO
o encaminhamento do V CNP
-
Congresso
Nacional da
Psicologia
-
de que o
Sistema Conselhos de Psicologia deve continuar e aprimorar a
validação
de
sites
que
possam prestar serviços psicol
ógicos
pela internet, de acordo
com a
legislação vigente, ainda que em nível de pesquisa;
CONSIDERANDO
a importância de atestar para a sociedade os serviços
psicológicos
que possuam respaldo técnico e ético;
CONSIDERANDO
a decisão deste Plenário em 13 de a
gosto de
2005;
RESOLVE:
CAPÍTULO
I
-
DO
ATENDIMENTO PSICOTERAPÊUTICO
Art. 1
o
O
atendimento psicoterapêutico mediado pelo computador, por ser
uma
prática ainda não reconhecida pela Psicologia, pode ser utilizado em caráter
experimental,
desde que sejam
garantidas
as seguintes condições:
I.
Faça
parte de projeto de pesquisa conforme critérios dispostos na
Resolução
196/96, do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde ou
legislação
que venha a substituí
-
la, e
resoluções específicas do Conselho Federa
l
de
Psicologia para pesquisas com seres humanos em Psicologia;
II.
Respeite
o Código de Ética Profissional do Psicólogo;
III.
O
psicólogo que esteja desenvolvendo pesquisa em atendimento
psicoterapêutico
mediado pelo computador tenha protocolo de pesquisa aprovado
por
Comitê de Ética em pesquisa reconhecido pelo Conselho Nacional de Saúde,
conforme
resolução CNS 196/96 ou legislação que venha a substituí
-
la;
IV.
O
psicólogo pesquisador não receba, a qualquer título, honorários da
população
pesquisada, sendo também veda
da
qualquer forma de remuneração do
usuário
pesquisado;
V.
O usuário
atendido na pesquisa dê seu consentimento e declare
expressamente,
em formulário em que conste o texto integral desta Resolução, ter
conhecimento
do caráter experimental do atendimento psico
terapêutico
mediado
pelo
computador, e dos riscos relativos à privacidade das comunicações inerentes
ao meio
utilizado;
VI.
Esteja
garantido que o usuário possa a qualquer momento desistir de
participar
da pesquisa, retirando a autorização, impedindo que seus
dados até
então
recolhidos
sejam utilizados na pesquisa;
VII.
Quando da
publicação de resultados de pesquisa, seja mantido o sigilo
sobre a
identidade do usuário e evitados indícios que possam identificá
-
lo;
VIII.
O
psicólogo pesquisador se compromete a seguir as rec
omendações
técnicas
e aquelas relativas à segurança e criptografia reconhecidas
internacionalmente;
IX.
O
psicólogo pesquisador deverá informar imediatamente a todos os
usuários
envolvidos na pesquisa, toda e qualquer violação de segurança que
comprometa
a con
fidencialidade
dos dados.
Art. 2º
O
reconhecimento da validade dos resultados das pesquisas em
atendimento
psicoterapêutico mediado pelo computador depende da ampla
divulgação
dos resultados e reconhecimento da comunidade científica e não apenas
da concl
usão de
pesquisas isoladas.
Art. 3º
Os
psicólogos, ao se manifestarem sobre o atendimento
psicoterapêutico
mediado pelo computador, em pronunciamentos públicos de
qualquer
tipo, nos meios de comunicação de massa ou na Internet, devem explicitar
a
natureza
experimental
desse tipo de prática, e que como tal, não pode haver
cobrança
de honorários.
Art. 4º
As
disposições constantes na presente Resolução são válidas para
todas as
formas de atendimento psicoterapêutico mediado por computador realizado
por psicó
logo,
independente de sua nomenclatura, como psicoterapia pela Internet,
ou
quaisquer termos que designem abordagem psicoterapêutica pela Internet, tais
Art. 10º
Para
realização do credenciamento de
sites
de que
tratam os artigos
anteriores
a Comissão Nacional de Credenciamento de
Sites
terá um
prazo máximo
de 30
dias para encaminhar sua avaliação ao CR
P.
I.
Da data
de recebimento do parecer da referida Comissão, o Plenário do
Conselho
Regional de Psicologia terá o prazo máximo de 60 dias para efetuar o
julgamento.
II.
Da
decisão do CRP, as partes terão um prazo de 30 dias a contar da
data da
ciência da decis
ão para
interpor recurso ao Conselho Federal de Psicologia.
Art. 11º
Ficam
revogadas as disposições em contrário, em especial a
Resolução
CFP n.° 003/2000.
Art. 12º
Esta
Resolução entra em vigor na dada de sua publicação.
Brasília
(DF), 18 de agosto
de 2005.
ANA
MERCÊS BAHIA BOCK
Conselheiro
Presidente
MINHAS OBSERVAÇÕES
Transtorno
de personalidade histriônica
Origem: Wikipédia, a enciclopédia
livre.
|
Transtorno de personalidade histriônica
|
|
|
Pessoas com personalidade histriônica geralmente gostam de
ser dramáticas
|
|
|
Classificação e recursos externos
|
|
|
F60.4
|
|
|
301.5
|
|
Transtorno
de personalidade histriônica (TPH) é definido pela Associação Americana de Psiquiatria
como um transtorno de personalidade
caracterizado por um padrão de emocionalidade excessiva e necessidade de chamar
atenção para si mesmo, incluindo a procura de aprovação e comportamento
inapropriadamente sedutor, normalmente a partir do início da idade adulta. Tais
indivíduos são vívidos, dramáticos, animados, flertadores e alternam seus
estados entre entusiásticos e pessimistas.
Podem
ser também inapropriadamente provocativos sexualmente, expressarem emoções de
uma forma impressionável e facilmente influenciados por outros. Entre as
principais características relacionadas estão egocentrismo,
desorganização egóica, auto-indulgência, anseio contínuo por admiração, e
comportamento persistente e manipulativo para suprir suas próprias necessidades.
Índice
Prevalência
Atos de exibicionismo são
indicativos de personalidade histriônica.
Existem poucos dados de estudos de prevalência
desse transtorno, os que existem indicam uma prevalência na população de cerca
de 2-3%. Já em contextos ambulatoriais e de internação em saúde mental, ao
utilizar-se de avaliações mais estruturadas, as taxas foram identificadas como
cerca de 10 a 15% dos casos.1
Ainda que algumas pesquisas sugiram que a
proporção seja próxima entre os sexos, este diagnóstico tem sido muito mais
frequente em mulheres. Enquanto os homens tenderiam a exibir masculinidade e
habilidades físicas, as mulheres tenderiam a exaltar sua feminilidade e
sensualidade.1
Esquemas de diagnósticos diferenciais compreendem
que homens com sintomas similares tendam a ser diagnosticados com transtorno de personalidade
narcisista.2
Visto que a sintomatologia do quadro coincide com uma expressão exagerada do
estereótipo do sexo feminino, tem sido considerado o negativo do transtorno de personalidade
antissocial, frequentemente associado a uma expressão exagerada de
masculinidade.
Características
Pessoas com este transtorno em geral são capazes
de conviverem normalmente e às vezes alcançarem sucesso profissional e baixo
índice de sucesso social. Indivíduos com transtorno de personalidade
histriônica geralmente possuem bons dotes sociais, mas tendem a usá-los para
manipular os outros para tornaram-se o centro das atenções.3
Mais além, acabam por afetar os relacionamentos sociais, profissionais ou
românticos da pessoa, assim como sua habilidade em lidar com perdas ou
fracassos.
Esses indivíduos começam bem relacionamentos,
porém, tendem a hesitar quando profundidade e durabilidade são necessários,
alternando entre extremos de idealização e desvalorização. São pessoas
caracterizadas pela infidelidade contumaz e inconsequente em relações amorosas.
Com o fim de relações românticas podem buscar tratamento para depressão, embora isto não seja de forma alguma
uma característica exclusiva a este transtorno. Inicialmente o TPH pode ser
confundido com a mitomania.
Frequentemente não conseguem visualizar sua
própria situação pessoal de forma realista e tendem, ao invés disso, a
dramatizar e exagerar suas dificuldades. Podem passar por frequentes mudanças
de motivação no trabalho, pois entediam-se facilmente e têm problemas em lidar
com a frustração. Por costumarem ansiar por novidades e excitação, podem
colocar-se em situações de risco. Todos esses fatores podem aumentar o perigo
de desenvolvimento de depressão.
Entre os sintomas principais estão:3
- Comportamento exibicionista;
- Busca constante por apoio ou aprovação;
- Dramatização excessiva com demonstrações exageradas de
emoção, tais como abraçar alguém que acabou de conhecer ou chorar
incontrolavelmente durante um filme ou música triste;4
- Sensibilidade excessiva frente a críticas ou desaprovações;
- Orgulho da própria personalidade, relutância em mudar e
qualquer tentativa de mudança é vista como ameaça;
- Aparência ou comportamento inapropriadamente sedutor5
;
- Sintomas somatoformes, e
utilização destes sintomas como meio de chamar atenção;
- Necessidade de ser o centro das atenções;
- Baixa tolerância à frustração ou à demora por gratificação;
- Angústia provocada pela alternância de crença nas próprias
mentiras insustentáveis (mitomania);
- Rápida variação de estados emocionais, que podem parecer
superficiais ou exagerados a outrem;
- Tendência em acreditar que relacionamentos são mais íntimos
do que na realidade o são;
- Decisões precipitadas.
Causas
A causa deste transtorno é desconhecida, mas
eventos da infância como mortes ou doenças de familiares próximos, que resultam
em ansiedade constante, divórcio ou problemas de relacionamento dos pais e
principalmente genética podem estar envolvidos. Poucas pesquisas foram
realizadas para determinar as fontes biológicas, se é que existem, deste
transtorno. Teorias psicanalíticas incriminam atitudes autoritárias ou
distantes por um (principalmente a mãe) ou ambos os pais, ou os pais desses
pais, ou amor baseado em expectativas que a criança jamais poderia alcançar.6
Diagnóstico
Artistas podem exibir traços de
personalidade histriônica, mas estes apenas constituem um transtorno quando são
inflexíveis, socialmente inapropriados e persistentes mesmo quando inadequados
e causam prejuízo e sofrimento significativo a si mesmo ou a outros.1
O comportamento, aparência e histórico da pessoa,
juntamente com uma avaliação psicológica, são normalmente suficientes para
estabelecer o diagnóstico. Não há um teste específico para confirmá-lo; pelo
critério ser subjetivo, algumas pessoas podem ser diagnosticadas erroneamente
como sendo portadoras do transtorno, enquanto outras com o transtorno podem ser
diagnosticadas como não portadoras. Para que seja eliminado o falso positivo, o
diagnóstico é baseado no conjunto de características sintomáticas do indivíduo.
O tratamento costuma ser consequência da depressão associada à dissolução de
relacionamentos românticos. A medicação tem pouco efeito neste transtorno de
personalidade, mas pode ajudar em sintomas como a depressão. A psicoterapia
também pode auxiliar no tratamento.7
DSM-IV-TR 301.50
O Manual
Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (4ª edição, DSM
IV-TR), geralmente utilizado para diagnosticar transtornos mentais, define o
transtorno de personalidade histriônica como:8
Um padrão
predominante de emocionalidade em excesso e procura por atenção, a partir do
começo da idade adulta e presente em uma variedade de contextos, como indicado
por cinco (ou mais) dos seguintes:
- Sente-se desconfortável em situações no qual ele ou ela não é
o centro das atenções;
- Interação com outrem é frequentemente caracterizada por
comportamento inapropriadamente sedutor ou provocativo;
- Demonstra mudanças rápidas e superficiais de emoções e
avaliações sobre outrem, principalmente seus críticos;
- Busca de parceiros simultâneos;
- Utiliza consistentemente a aparência física e vestimenta
(elegante ou ousada), para chamar atenção para si;
- Tem um estilo de discurso excessivamente impressionável e
deficiente em detalhes;
- Demonstra dramatização, teatralidade, e expressão exagerada
de emoções;
- É sugestionável, isto é, facilmente influenciável por outrem
ou circunstâncias;
- Considera os relacionamentos mais íntimos do que realmente o
são;
- Desprezo por diagnósticos e teimosia em julgar-se pessoa sã;
- Dificuldade de concentração e na leitura de textos longos,
tendendo à supeficialidade intelectual.
É exigido pelo DSM IV-TR que o diagnóstico de
quaisquer transtornos de personalidade específicos também satisfaça uma relação
de critérios de transtornos de personalidade em geral.
CID-10
A CID-10 da Organização Mundial da Saúde lista o
transtorno de personalidade histriônica sob o código F60.4,
sendo caracterizado por pelo menos três dos seguintes:9
- Dramatização, teatralidade, e expressão exagerada de emoções;
- Sugestionabilidade, facilmente influenciável por outrem ou
ambientes;
- Afetividade superficial e instável;
- Busca contínua por excitação e atividades onde o paciente é o
centro das atenções;
- Sedução inapropriada em aparência ou comportamento;
- Busca de parceiros simultâneos;
- Desprezo por diagnósticos, críticas e sugestões que não coincidam
com seu comportamento;
- Preocupação excessiva com aparência física, vestimenta e
acesssórios.
- Em casos extremos, pode insinuar-se para depois ser receptiva
ao assédio do sexo oposto, mesmo que de pessoas com pouca ou nenhuma
intimidade;
- Inconformismo com o fim de relacionamentos, seguido de TOC
-Transtorno Obsessivo Compulsivo com prevalência à obsessão pelo Déjà-vu na busca de reeditar
relacionamentos que já não existem mais.
É exigido pela CID-10 que o diagnóstico de
quaisquer transtornos de personalidade específicos também satisfaça uma relação
de critérios de transtornos de personalidade em geral.
- Ansiedade
- Depressão
- Personalidade
- Paranóide
- Esquizóide
- Esquizotípica
- Anti-Social
- Estado-Limite
- Histriónico
- Narcísico
- Evitante
- Dependente
- Obsessivo-Compulsiva
- Psicologia
infantil
- Avaliação
de Saúde Mental
Perturbação de Personalidade Esquizóide
A Perturbação da Personalidade Esquizóide
expressa-se, essencialmente, por três características:
- falha de interesse nas relações sociais,
- tendência ao isolamento e
- frieza emocional.
Apesar da semelhança semântica e de alguns
sintomas semelhantes (como o embotamento emocional e o isolamento), esta
perturbação não é o mesmo que a Esquizofrenia (a Esquizofrenia caracteriza-se,
sobretudo, por uma fragmentação da estrutura básica dos processos de
pensamento, acompanhada pela dificuldade em estabelecer a distinção entre
experiências internas e externas, como é o caso dos sintomas psicóticos de
delírio ou alucinação).
O termo “esquizóide” foi criado por Eugen Bleuer,
no início do século XX, para definir uma tendência da pessoa para dirigir a sua
atenção para o mundo interior, fechando-se ao exterior.
A característica central que define esta
perturbação da personalidade é o padrão evasivo de distanciamento de
relacionamentos sociais e uma diminuta expressão emocional em termos
interpessoais. Este padrão começa no início da idade adulta e apresenta-se em
diversos contextos.
Os indivíduos com esta perturbação parecem não
ter um desejo de intimidade, preferindo passar o tempo sozinhos em detrimento
de estar com outras pessoas (mesmo no contexto familiar). As actividades
escolhidas são predominantemente solitárias. Mesmo quando se tratam de momentos
com outras pessoas, a interacção é diminuta.
Deste modo, identifica-se uma preferência por
tarefas mecânicas ou abstractas, assim como uma satisfação reduzida em
experiências sensoriais.
A pessoa com Perturbação da Personalidade
Esquizóide parece, igualmente, indiferente às críticas ou elogios. Pode parecer
lento e letárgico, com um discurso monocórdico, tendo tendencialmente um humor
negativo.
Esta perturbação da personalidade pode aparecer
pela primeira vez na infância ou adolescência sob a forma de solidão, fraco
relacionamento com os pares e baixo rendimento escolar, podendo criar situações
em que estas crianças e adolescentes sejam vistas como diferentes e como alvos
de bullying.
A Perturbação da Personalidade Esquizóide é
diagnosticada com uma frequência levemente superior em sujeitos do sexo
masculino. Pode, ainda, ter uma prevalência maior entre os parentes de
indivíduos com Esquizofrenia ou Perturbação da Personalidade Esquizotípica.
Sugestões terapêuticas
Como a psicoterapia tem uma forte natureza
interpessoal, as pessoas com perturbação da personalidade esquizóide terão
algumas dificuldades em se “encaixar” na colaboração e relação terapêutica.
A psicoterapia trará sentimentos ambíguos,
havendo o receio por parte do cliente que a mesma o faça descobrir mais falhas
na sua personalidade e aumentar o seu sentido de ser desadequado.
Será, igualmente, difícil definir objectivos
terapêuticos de mudança e colaboração.
Com validação por parte do terapeuta, será
importante o foco da atenção na idiossincrasia do problema, isto é, naquilo que
preocupa o cliente num determinado tema. Será relevante clarificá-lo, evitando
o desfasamento com as expectativas do terapeuta.
Será difícil para o terapeuta, por exemplo,
aceitar objectivos terapêuticos que não incluam integração social e que não vão
de encontro com estas crenças.
Por exemplo, quanto à temática de “não ter
amigos”, o terapeuta poderá considerar que seria importante para o cliente ter
um amigo ou dois, quando para este o importante, neste tema, poderia ser que a
família não estivesse sempre a dizer-lhe que deveria ter amigos.
Trabalhar com clientes cujas crenças e percepções
contrastam significativamente com o terapeuta poderá trazer dificuldades. O
cliente poderá ter crenças como: “as pessoas são cruéis”; “as pessoas são
frias”; “as pessoas apenas deverão falar se houver alguma coisa para falar”.
Do ponto de vista terapêutico, as sugestões
definem-se no sentido do estabelecimento de uma relação de confiança
fortalecida, de forma centrada no cliente.
Com a intervenção psicoterapêutica pretende-se ir
“derretendo a máscara de gelo”, num movimento de mudança e segurança, com
gradual expressão de necessidades e emoções.
|
Transtorno de personalidade antissocial
|
|
|
Classificação e recursos externos
|
|
|
F60.2
|
|
|
301.7
Sinônimos: Personalidade psicopática, Personalidade
sociopática
|
|
Pessoas com transtorno de
personalidade antissocial freqüentemente possuem histórico de abuso de
substâncias, especialmente álcool.1
Já está comprovado que indivíduos
diagnosticados como psicopatas têm maiores chances de reincidir em crimes e
portanto deveriam ser melhor vigiados.2
Pessoas com transtorno
psicopático, durante o período da infância, podem ter sofrido com negligência e
autoritarismo por parte de seus cuidadores, sentem-se profundamente isolados e
tendem à introversão.3
Maltratar animais é um importante
indicativo de psicopatia.4
Já foi comprovado que a serotonina
tem um papel importante no controle da agressividade, impulsividade e
comportamento anti-social tanto em humanos quanto em outros animais.5
Apesar de manipuladores,
psicopatas têm mais dificuldade em identificar expressões faciais.6
e verbais 7
que pessoas sem esse transtorno.
Em 1904, Emil
Kraepelin (foto) analisou cientificamente pela primeira vez tipos de
personalidades semelhantes ao do transtorno de personalidade antissocial e que
serviram de embasamento para a criação desse diagnóstico.8
Apesar de cometerem mais crimes,
serem mais violentos e terem maior índice de reincidência, psicopatas ainda
recebem liberdade condicional com 2.5 mais frequência que outros presos.9
O Transtorno de Personalidade Antissocial,
vulgarmente chamado de Psicopatia ou Sociopatia, é um transtorno de personalidade descrito no
DSM-IV-TR,
caracterizado pelo comportamento impulsivo do indivíduo afetado, desprezo por
normas sociais, e indiferença aos direitos e sentimentos dos outros. Na Classificação Internacional
de Doenças, este transtorno é chamado de Transtorno de Personalidade
Dissocial (Código: F60.2).10
Na população em geral, as taxas dos transtornos de personalidade podem variar
de 0,5% a 3%, subindo para 45-66% entre presidiários.11
Índice
Características[editar]
A psicopatia é caracterizada, principalmente,
pela ausência de empatia
com outros seres humanos (quando não pertencente a família), resultando em
descaso com o bem-estar do outro e sérios prejuízos aos que convivem com eles.
Esse desvio de caráter costuma ir se estruturando desde a infância. Por isso,
na maioria das vezes, alguns dos seus sintomas podem ser observados nesta fase
e/ou na adolescência, por meio de comportamentos agressivos que, durante estes
períodos, são denominados de transtornos de conduta. Não demonstram
empatia, são interesseiros, egoístas e manipuladores. Conforme se tornam
adultos, o transtorno tende a se cronificar e causar cada vez mais prejuízos na
vida do próprio indivíduo e especialmente de quem convive com ele.12
Na psicanálise
tal comportamento é característico das estruturas ligadas às modalidade de perversão,
que diferem das neuroses
e das psicoses.
Indivíduos com este diagnóstico são usualmente chamados de sociopatas e
psicopatas segundo definição do próprio CID 10 Revisão:
Transtorno de personalidade
caracterizado por um desprezo das obrigações sociais e falta de empatia
para com os outros. Há um desvio considerável entre o comportamento e as normas
sociais estabelecidas. O comportamento não é facilmente modificado pelas experiências
adversas, inclusive pelas punições. Existe uma baixa tolerância à frustração e
um baixo limiar de descarga da agressividade, inclusive da violência. Existe
uma tendência a culpar os outros ou a fornecer racionalizações plausíveis para
explicar um comportamento que leva o sujeito a entrar em conflito com a
sociedade.10
Egocentrismo patológico, incapacidade para
lealdade ou manutenção de sentimentos de amor ou afeição, sedução apurada, vida
sexual impessoal ou pobremente integrada, prática comum de calúnias, omissões
ou distorções de fatos e constante incapacidade de seguir algum plano de vida
também fazem parte de suas características.13
Diagnóstico[editar]
Critérios diagnósticos pelo DSM-IV-TR (Código:
301.7)14
:
A. Um padrão pervasivo de desrespeito e violação
aos direitos dos outros, que ocorre desde a adolescência, como indicado por
pelo menos TRÊS dos seguintes nove critérios:
- Fracasso em conformar-se às normas sociais com relação a
comportamentos éticos e legais, indicado pela execução repetida de atos
que constituem motivo de reprovação social ou detenção (crimes);
- Impulsividade predominante ou incapacidade em seguir planos
traçados para o futuro;
- Irritabilidade e agressividade, indicadas por histórico
constante de lutas corporais ou agressões verbais violentas;
- Desrespeito irresponsável pela segurança própria ou alheia;
- Irresponsabilidade consistente, indicada por um repetido
fracasso em manter um comportamento laboral consistente ou honrar
obrigações financeiras;
- Ausência de remorso, indicada por indiferença ou
racionalização por ter manipulado, ferido, maltratado ou roubado outra
pessoa;
- Tendência para enganar, indicada por mentir compulsivamente,
distorcer fatos ou ludibriar os outros para obter credibilidade, vantagens
pessoais ou prazer;
- Em alguns casos, incapacidade de conviver com animais
domésticos ou ter apreço pelos sentimentos dos mesmos em geral;
- Dissociabilidade familiar, marcada pelo desrespeito ou
desapreço.
B. Existem evidências de Transtorno de Conduta
com início antes dos 15 anos de idade.
C. A ocorrência do comportamento antissocial não
se dá exclusivamente durante o curso de Esquizofrenia ou Episódio Maníaco.
No caso de timidez patológica os diagnósticos
usados na psiquiatria contemporânea podem ser, entre outros, de transtorno de personalidade esquiva,
fobia
social ou transtornos de ansiedade.
As características dos sociopatas englobam,
principalmente, o desprezo pelas obrigações sociais, leis e a falta de
consideração com os sentimentos dos outros. Eles possuem um egocentrismo exageradamente
patológico, emoções superficiais, teatrais e falsas, pobre ou nenhum controle
da impulsividade, baixa tolerância para frustração e derrotas, baixo limiar
para descarga de agressão física, irresponsabilidade, falta de empatia com
outros seres humanos e animais, ausência de sentimentos de remorso e de culpa
em relação ao seu comportamento.
São pessoas sedutoras, cínicas e manipuladoras.
Geralmente são incapazes de manter uma relação conjugal leal ou duradoura. É
comum o histórico de diversos relacionamentos de curta duração.
Quando percebem que suas atitudes estão sob
avaliação, reprovação ou questionamento, são capazes de adotar mudanças
radicais em seu estilo de vida para afastar as suspeitas sobre si, como por
exemplo, casar-se repentinamente, frequentar igrejas ou presentear conhecidos. 1
Eles mentem exageradamente, sem constrangimento
ou vergonha. Na narrativa dos fatos, utilizam contextos fundamentados em
acontecimentos verdadeiros, porém manipulados de acordo com seus interesses, e
assim se tornam extremamente convincentes. Roubam, abusam, trapaceiam,
manipulam dolosamente seus familiares, parentes e amigos. Causam inúmeros
transtornos a quem está ao seu redor e podem colocar em risco a vida de outras
pessoas sem sentir pena de quem foi manipulado. Seduzem seus parceiros a fim de
convencê-los a fazer algo em seu lugar, evitando prejuízo a si mesmos. Podem
maltratar animais sem piedade, mesmo que não obrigatoriamente. Esse conjunto de
características faz com que os sociopatas dificilmente consigam aprender com a
punição e modifiquem suas atitudes.
São capazes de fingir com maestria comportamentos
tidos como exemplo de ética social e capazes de fingir crenças ou hábitos para
se infiltrarem em grupos sociais ou religiosos a fim de ocultar sua verdadeira
personalidade. Pessoas sociopatas não sentem remorso pelo o que fazem. Jamais
sentem culpa.
Quando detectam que outras pessoas começam a
notar seus desvios de personalidade são extremamente hábeis em fingir
comportamentos exemplares, alterando e adaptando seus desvios de conduta para
que não sejam descobertos. Ao notarem que sua personalidade foi descoberta é
comum que saiam de cena, mudem de residência e procurem estabelecer novos
vínculos sociais com pessoas que desconheçam seu comportamento patológico,
mantendo pouco ou nenhum vínculo com seu passado.
Teste de psicopatia de
Hare (PCL-R)[editar]
Para diagnosticar uma pessoa com psicopatia, Robert Hare
desenvolveu um famoso teste psicológico, válido somente quando aplicado
por um psicólogo
ou psiquiatra.
Seus critérios diagnósticos abrangem os recursos afetivos, interpessoais e
comportamentais. Cada item é avaliado em uma nota de zero (ausente ou leve), um
(moderada) ou dois (grave). A soma total determina o grau de psicopatia de uma
pessoa.15
Fator 1
Narcisismo
agressivo
- Sedutora / Charme superficial
- Grandioso senso de auto-estima
- Mentira patológica
- Esperteza / Manipulação
- Falta de remorso ou culpa
- Superficialidade emocional
- Insensibilidade / Falta de empatia
- Falha em aceitar a responsabilidade por ações
próprias
- Agressão a animais
Fator 2
Estilo de vida
socialmente desviantes
- Necessidade por estimulação / tendência ao tédio e depressão
- Estilo de vida parasitário tentando ser sustentado e mantido
por seus manipulados.
- Falta de metas de longo prazo possíveis ou realistas
(incapacidade de enxergar as consequências das ações no futuro)
- Impulsividade
- Irresponsabilidade
Fator 3
Estilo de
comportamentos irresponsáveis
- Controle comportamental pobre*
- Versatilidade criminal*
- Delinquência juvenil*
- Problemas comportamentais precoces*
- Revogação da liberdade condicional*
Traços não correlacionadas com ambos fatores
- Várias relações conjugais de curta duração
- Promiscuidade
Uma nota elevada no Fator 2 está associado com
reação agressiva, ansiedade, elevado risco de suicídio, criminalidade
e violência por impulsividade. Uma nota elevada no Fator 1 por outro lado
indica uma melhor habilidade em conviver socialmente, baixa ansiedade, baixa
empatia, baixa tolerância a frustrações e baixa ideação suicida, além de estar
associado a sucesso e bem estar.
Indivíduos com Fator 1 positivo já foi
considerado como adaptativo em um ambiente altamente competitivo, por obter
resultados tanto para o indivíduo quanto paras as corporações16
, porém muitas vezes eles causam dano a longo prazo, tanto para seus colegas de
trabalho quanto para a organização como um todo, devido ao seu comportamento
manipulativo, enganoso, abusivo e, muitas vezes fraudulento.17
Além disso, essas pessoas geralmente causam extremo sofrimento a seus parceiros
amorosos, a seus filhos, familiares e animais domésticos.18
Causas[editar]
Fatores ambientais e psicológicos como condições
econômicas precárias, família desestruturada e histórico de violência podem
superar fatores genéticos na formação dos psicopatas atuais. Existe grande
número de psicopatas entre as populações carcerárias. Estes indivíduos
vivenciaram, geralmente, situações de desamparo, desprezo e desafeto por suas
famílias. Vivências repletas de maus tratos, humilhações, abusos e mais uma
série de fatores que, somados, podem levar o indivíduo a uma dessensibilização,
emocionalmente superficial e a repetir a violência sofrida em suas relações
sociais.13
Vários estudos mostram a associação entre lesões
pré-frontais e comportamentos impulsivos, agressividade e inadequação social.
Um indivíduo saudável apresentando comportamentos dentro dos padrões normais
após sofrer um acidente em que o córtex é atingido, pode passar a apresentar
comportamentos antissociais, ou seja, uma sociopatia adquirida. Estes dados
confirmam o fato de que possa existir um componente cerebral envolvido no
comportamento dos psicopatas.19
A diminuição da massa
cinzenta na área pré-frontal, analisada por neuroimagem,
demonstra que uma diminuição do volume do hipocampo
posterior e um aumento da matéria branca do corpo
caloso contribuem para o aparecimento de comportamentos mais agressivos.20
Comorbidades[editar]
Portadores de transtornos de personalidade são
mais susceptíveis a apresentarem outros transtornos psiquiátricos. Estima-se
que 80% das pessoas com transtornos de personalidade sofram de outros problemas
de saúde mental, como hiperatividade, síndrome do pânico, depressão
maior, transtornos de ansiedade e abuso
de drogas.21
Existe também uma correlação entre o transtorno
de personalidade antissocial com outros transtornos de personalidade de desvios
sociais, como transtorno de personalidade
histriônica, o transtorno de personalidade
narcisista e o transtorno de personalidade
limítrofe.22
Tratamento[editar]
As formas mais comuns de medicamentos utilizados
em pacientes de transtornos de personalidade são os neurolépticos,
antidepressivos, lítio, benzodiazepínicos, anticonvulsivantes e
psicoestimulantes. Porém tratamentos medicamentosos revelaram ser ineficazes no
tratamento de psicopatia, apesar de poucos estudos terem sido realizados
adequadamente 23
. Mesmo com poucos testes, sais de lítio são usados
frequentemente no tratamento de pacientes psicopatas, pois podem levar a uma
redução nos comportamentos impulsivos, explosivos e na instabilidade emocional.
Seus principais efeitos colaterais são sedação, tremores e problemas motores.24
Há indicativos de que a terapia cognitivo-comportamental
possa ser um método eficaz no tratamento de transtornos de personalidade
antissocial.25
A American Psychiatric Association
considera a terapia analítico-comportamental
como o tratamento de regulacão afetiva mais eficaz e empiricamente suportado
para transtornos de personalidade.26
Psicoterapias
com pacientes com personalidade violenta em liberdade condicional reduziram os
índices de reincidência para 20 e 33% comparado com 40 a 52% dos grupos
controles. Os autores concluem que a personalidade dos pacientes não mudou,
porém eles aprenderam a controlar melhor seus impulsos e pensarem mais nas
consequências de seus atos.27
28
29
30
http://pt.wikipedia.org/wiki/Transtorno_de_personalidade_antissocial
|
|||||||||||||||||||||
Estamos fazendo alguns ajustes na publicação.
ResponderExcluir